Перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот возникает при скоплении избыточной жидкости в полости перикарда (в норме полость перикарда содержит приблизительно 10-50 мл жидкости).

Эпидемиология

Определенной демографической группы риска нет, поскольку существует множество первопричин развития перикардиального выпота.

Клиническая картина

Клиническая картина при перикардиальном выпоте зависит не столько от объема выпота, сколько от скорости накопления жидкости, так как медленное, постепенное накопление позволяет перикарду растягиваться и вмещать значительно большие объемы жидкости.

Независимо от объема, симптомы отражают нарушение функции сердца вследствие приближения интраперикардиального давления к внутрисердечному, что приводит к нарушению наполнения камер низкого давления, в частности правого предсердия.

Выпот в полость перикарда часто является случайной находкой при лучевом исследовании у пациентов без клинических проявлений. Ранними признаками могут быть одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, прогрессирующие до ортопноэ и/или боли в грудной клетке. В определенных обстоятельствах (например, при тампонаде сердца) может развиться острое тяжелое снижение сердечного выброса и летальный исход.

Патология

Этиология

• идиопатический (предположительно вирусный, поствирусный или иммуноопосредованный)

• воспалительный

  • системные воспалительные заболевания или заболевания соединительной ткани, например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Шёгрена, васкулит, семейная средиземноморская лихорадка

  • после инфаркта миокарда: синдром Дресслера

• инфекционные: вирусные, бактериальные, туберкулёз

• послеоперационные или травматические

• связанные с расслоением грудного отдела аорты

• лёгочная артериальная гипертензия

• лучевая терапия

• почечные

  • терминальная стадия почечной недостаточности (см. поражение перикарда при терминальной стадии почечной недостаточности)

  • диализ

• злокачественные опухоли

  • первичные, например, мезотелиома перикарда

  • метастатические, например, рак лёгкого, рак молочной железы, лимфома

  • паранеопластические

• эндокринные, например, гипотиреоз

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Небольшой выпот в перикарде часто не определяется на обзорных рентгенограммах. Чтобы он стал различим рентгенологически, обычно требуется более 200 мл перикардиальной жидкости. К рентгенологическим признакам относятся:

• шаровидное увеличение тени сердца с формированием конфигурации «фляжки с водой»

• на боковых проекциях может визуализироваться вертикальная полоса затемнения (перикардиальная жидкость), разделяющая вертикальную полосу просветления непосредственно позади грудины (перикардиальный жир) спереди и аналогичную вертикальную полосу просветления (эпикардиальный жир) сзади; этот феномен известен как симптом «печенья Oreo»

• расширение субкаринального угла при отсутствии других признаков увеличения левого предсердия может быть косвенным признаком

• описан признак дифференциальной плотности по контуру сердца, однако его специфичность ограничена

• прогрессирующее увеличение кардиоторакального индекса в динамике

• гемодинамические нарушения могут проявляться признаками кардиогенного отёка лёгких

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография

Эхокардиография является методом выбора для подтверждения диагноза, оценки объёма жидкости и, что наиболее важно, оценки гемодинамической значимости выпота.

Анэхогенное расхождение листков перикарда можно выявить при трансторакальной эхокардиографии, когда объем перикардиальной жидкости превышает 50 мл. У пациента в положении лежа на спине выпот сначала появляется сзади, а затем распространяется кпереди от нисходящей аорты и левого предсердия. Для осмотра перикардиального пространства обычно предпочтительны парастернальная позиция по длинной оси и субкостальная четырехкамерная позиция.

Дифференциальная диагностика с жировым телом эпикарда и левосторонним плевральным выпотом, имеющими схожую ультразвуковую картину, основывается на определении анатомических границ исследуемого скопления жидкости: плевральный выпот спереди ограничен нисходящей аортой, а жировое тело наиболее отчетливо визуализируется в предсердно-желудочковой борозде. Кроме того, эпикардиальные жировые отложения имеют другую эхоструктуру с рассеянными низкоамплитудными эхосигналами.

КТ

Общепринятая толщина нормального перикарда, измеряемая на КТ- и МР-томограммах, часто принимается за 2 мм, а патологической считается >3-4 мм.

КТ делает диагностику крайне простой, однако её обычно выполняют для уточнения причины выпота, а не для подтверждения диагноза. Перикардиальный выпот является частой случайной находкой у госпитализированных пациентов в тяжёлом состоянии.

Вокруг сердца визуализируется содержимое жидкостной плотности. Необходим тщательный осмотр данной области, чтобы исключить наличие инвазивного объёмного образования.

Оценка объёма

Толщину слоя выпота можно использовать для ориентировочной оценки объёма жидкости при условии, что жидкость распределена относительно равномерно по всей полости перикарда (т. е. при тотальном выпоте):

• <5 mm: 50-100 mL

• 5-10 mm: 100-250 mL

• 10-20 mm: 250-500 mL

• >20 mm: >500 mL

Однако из-за сложной анатомии перикарда и способности жидкости скапливаться в перикардиальных заворотах эта взаимосвязь не является точной, и объём целесообразнее описывать в более общих терминах:

• <10 mm: малый

• 10-20 mm: умеренный

• >20 mm: большой

МРТ

Простой транссудативный выпот характеризуется низким сигналом на T1-взвешенных изображениях и высоким сигналом на T2-взвешенных изображениях. Напротив, сложный выпот, например экссудативная или геморрагическая жидкость, демонстрирует высокий сигнал на T1-взвешенных изображениях и промежуточный сигнал на T2-взвешенных спин-эхо последовательностях. Артефакты от движения могут затруднять интерпретацию сигнала от перикардиальной жидкости.

Лечение и прогноз

При небольшом объеме выпота, бессимптомном течении и отсутствии клинических подозрений обычно отдается предпочтение консервативному ведению.

Выпот в полости перикарда связан с фоновым заболеванием примерно в 60% случаев, и терапия основной причины является первой линией лечения. При наличии клинических проявлений и отсутствии признаков сопутствующего воспаления, либо при резистентности к противовоспалительной терапии, для эвакуации жидкости может быть выполнен перикардиоцентез. Для установки дренажа в перикардиальную полость обычно применяется методика Сельдингера под ультразвуковым/эхокардиографическим контролем.

При хроническом выпоте неясной этиологии может быть целесообразным назначение НПВП, колхицина и/или низких доз глюкокортикостероидов. В случаях, когда выпот рецидивирует и сопровождается клинической симптоматикой (например, при злокачественных опухолях), может быть выполнено формирование перикардиального окна .

Дифференциальный диагноз

• гемоперикард: характеризуется более высоким ослаблением на КТ и часто иным клиническим контекстом

• кардиомегалия: в некоторых случаях может симулировать выпот

См. также

• перикардиальный выпот у плода