Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ), в разговорной речи называемый сердечным приступом, представляет собой острый коронарный синдром, возникающий вследствие нарушения кровоснабжения миокарда и развивающейся ишемии, и является одной из ведущих причин смертности во всем мире.

Эпидемиология

Факторы риска

• мужчины > женщины

• возраст

  • >45 лет для мужчин

  • >55 лет для женщин

• сердечно-сосудистые факторы риска: курение, артериальная гипертензия, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), гиперлипидемия, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, загрязнение воздуха

• отягощённый семейный анамнез: инфаркт миокарда в анамнезе у родственника первой степени родства мужского пола (т. е. брата, отца, сына) в возрасте <55 лет или у родственницы первой степени родства женского пола (т. е. матери, сестры, дочери) в возрасте <65 лет

Клиническая картина

• классически проявляется давящим дискомфортом в прекордиальной/эпигастральной области с рядом сопутствующих признаков, указывающих на ишемическую этиологию:

  • иррадиация в обе руки, иррадиация в правое плечо, иррадиация в левую руку

  • сопутствующее повышенное потоотделение (диафорез), рвота и/или одышка

  • классически вероятность ишемического характера боли в грудной клетке снижается, если боль описывается как колющая или острая, либо усиливается при вдохе, пальпации или перемене положения тела

• ишемия без боли в грудной клетке может наблюдаться у пациентов со сниженной висцеральной чувствительностью (при сахарном диабете, после кардиоторакальных операций)

  • может проявляться «эквивалентом стенокардии», таким как одышка, тошнота или пресинкопальное состояние

ЭКГ

Данные ЭКГ зависят от пораженной коронарной артерии. При типичном правом типе кровоснабжения классические паттерны включают:

• окклюзия проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии

  • вызывает картину «распространенного переднего инфаркта миокарда» с элевацией сегмента ST в грудных отведениях V1-6 и отведениях от конечностей I и aVL

  • реципрокная депрессия сегмента ST в отведении III

• окклюзия среднего сегмента передней межжелудочковой артерии

  • вызывает картину «верхушечного инфаркта миокарда» с элевацией сегмента ST в грудных отведениях V3-6 и большинстве отведений от конечностей

    • элевация в отведении II > III

    • элевация как в отведении III, так и в aVL (обычно реципрокны друг другу)

  • реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVR

• проксимальная окклюзия правой коронарной артерии

  • обычно проявляется картиной «нижнего ИМ» с элевацией сегмента ST в отведениях от конечностей II, III и aVF

  • реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL

    • сопутствующий ИМ правого желудочка проявляется элевацией сегмента ST III>II и V1>V2

    • картина сопутствующего заднего ИМ характеризуется высокими зубцами R в правых грудных отведениях (V1-3) с горизонтальной депрессией сегмента ST и высокими положительными зубцами T

• окклюзия огибающей артерии

  • обычно проявляется картиной «высокого бокового ИМ» с элевацией сегмента ST в отведениях от конечностей I и aVL

  • реципрокная депрессия сегмента ST в отведении III

Патология

Ишемическая болезнь сердца с разрывом атеросклеротической бляшки, приводящим к окклюзии (местный тромбоз/расслоение), является непосредственной причиной инфаркта миокарда I типа. Другие причины включают:

• ишемический дисбаланс (т. е. дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде)

  • у пациентов в критическом состоянии или при обширных (некардиальных) хирургических вмешательствах

  • вазоспазм

• ятрогенные причины, например, во время процедур реваскуляризации

Локализация

Сердце кровоснабжается тремя основными коронарными артериями. Таким образом, паттерны гипоперфузии обычно соответствуют бассейнам кровоснабжения:

• правая коронарная артерия

  • ​кровоснабжает правый желудочек (через краевую ветвь), нижнюю 1/3 межжелудочковой перегородки и заканчивается формированием задней межжелудочковой артерии (так называемый «доминантный тип») примерно у 80-85% пациентов

• передняя межжелудочковая артерия

  • как правило, ​кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка, передние две трети межжелудочковой перегородки (через перегородочные ветви) и переднебоковую стенку левого желудочка (через диагональные ветви)

• огибающая артерия

  • ​кровоснабжает боковую и заднюю поверхности левого желудочка; у 10% пациентов эта артерия является доминантной, то есть кровоснабжает нижние отделы сердца и заднюю часть межжелудочковой перегородки

Для более подробного обсуждения доминантности коронарных артерий см. статью доминантность коронарных артерий.

Классификация

Наиболее часто используется следующая классификация:

• тип I: спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (например, разрыв бляшки, тромботическая окклюзия)

• тип II: вторичный по отношению к ишемии из-за дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (например, сепсис, гипотензия, тахиаритмия, анемия)

• тип III: инфаркт миокарда, приведший к внезапной сердечной смерти

• тип IV:

  • тип IVa: инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством

  • тип IVb: инфаркт миокарда, ассоциированный с тромбозом стента

• тип V: инфаркт миокарда, ассоциированный с аортокоронарным шунтированием

Маркеры

Основой лабораторной диагностики является определение уровня сердечного тропонина; его повышение выше 99-го перцентиля (определяющее повреждение миокарда) с динамическим повышением и/или снижением (указывающим на острое изменение) в сочетании с клиническими признаками острой ишемии миокарда определяет острый инфаркт миокарда. Креатинкиназа (в частности, КФК-МВ) в данном контексте имеет историческое значение.

Рентгенологические признаки

Дополнительные методы исследования, такие как радионуклидная диагностика (гиперфиксация сестамиби) и эхокардиография (локальный гипокинез), используются для помощи в диагностике у некоторых пациентов.

С учётом различных достижений в визуализации сердца, таких как:

• ЭКГ-синхронизация

• двухтрубочные системы (эффективно сокращающие время ротации трубки в два раза)

• увеличение площади детектора (256- и 320-рядные однотрубочные системы КТ), позволяющее сканировать всё сердце за 1 оборот (при значительно более низких дозах излучения — вплоть до 1 mSv при проспективном сканировании с ЭКГ-триггером)

КТ способна играть ключевую роль в обследовании при боли в грудной клетке. Помимо возможности выявления обширных инфарктов при КТ-коронароангиографии (КТА), КТ имеет дополнительное преимущество, позволяя диагностировать другие причины боли в груди (например, тромбоэмболию легочной артерии, расслоение аорты, пневмонию) по протоколу, известному как КТА «тройного исключения» (triple rule-out).

Рентгенография

Полезна для исключения других причин боли в грудной клетке, например пневмонии. Менее информативна для прямой диагностики инфаркта миокарда. Кардиомедиастинальные контуры обычно не изменены. Иногда могут выявляться признаки сердечной недостаточности.

УЗИ

Эхокардиография

Первым проявлением ишемического каскада, выявляемым при эхокардиографии, является диастолическая дисфункция, предшествующая нарушению систолической функции. К другим признакам, указывающим на ишемию миокарда в соответствующем клиническом контексте, относятся:

• локальные нарушения подвижности стенки

  • соответствуют пораженному сосудистому бассейну

  • гиперкинез прилежащих сегментов

  • миокард в зоне ранее перенесенного инфаркта также будет демонстрировать нарушения подвижности стенки, однако он характерно истончен (<7 мм или <30% от толщины прилежащего миокарда) и имеет повышенную относительную эхогенность

• снижение систолического утолщения стенки

  • в норме утолщение стенки составляет >40%

• тардокинез

• постсистолическое утолщение

КТ

КТ-коронарография

В большинстве исследований, оценивающих информативность КТ, использовалась 64-срезовая КТ с ЭКГ-синхронизацией для оценки просвета коронарных артерий. При использовании этой методики чувствительность составила 92%, а специфичность — 76%, даже у пациентов с исходно отрицательными результатами ЭКГ и тропонинового теста.

КТ-коронарография «triple rule-out»

В некоторых учреждениях используется данный протокол, позволяющий оценивать не только ишемическую болезнь сердца, но также расслоение аорты, тромбоэмболию легочной артерии и другие заболевания органов грудной клетки. Хотя существует согласие относительно преимуществ этого протокола при обследовании пациентов в отделении неотложной помощи с симптомами острого коронарного синдрома, вопрос о точных показаниях остается предметом дискуссий. Его не следует применять рутинно, кроме того, отсутствуют доказательства повышения эффективности использования ресурсов при его внедрении.

См. КТ по протоколу triple-rule-out (тройного исключения).

КТ-перфузия

У пациентов с подтвержденным сужением коронарных артерий КТ-перфузия может применяться для оценки гемодинамической значимости сужения просвета, а также для прогнозирования жизнеспособности миокарда и потенциала его восстановления после инфаркта.

Острый инфаркт миокарда проявляется снижением эффекта первого прохождения (гиподенсный миокард). КТ-аортография грудного отдела, по сути, представляет собой перфузионное исследование сердца в фазу первого прохождения (хотя и без ЭКГ-синхронизации) и потенциально способна выявлять обширные инфаркты миокарда. Несмотря на эти данные исследования, роль КТ-перфузии в оценке острого инфаркта миокарда окончательно не определена. 

Сформировавшийся инфаркт миокарда проявляется следующими признаками:

• отсроченное накопление контраста (через 7–15 минут после введения дозы контрастного вещества при КТ) 

• пик накопления контраста наступает несколько позже по сравнению с нормальным миокардом: 12,8 против 11,6 секунды

• пиковое накопление контраста наименьшее при инфаркте (26 HU) по сравнению с ишемией (36 HU) и нормальным миокардом (58 HU) 

Постинфарктные рубцы могут симулировать острый инфаркт миокарда, так как демонстрируют схожий паттерн накопления контраста; однако для перенесенных инфарктов часто характерны истончение миокарда и изменение его контура (выбухание кнаружи от желудочка), что служит полезным дифференциально-диагностическим признаком. В некоторых случаях может определяться субэндокардиальный жир.

В одном исследовании оценивалась информативность 16-срезовой КТ-ангиографии легочных артерий без ЭКГ-синхронизации в выявлении инфаркта миокарда. Этот метод имеет несколько ограничений. Во-первых, относительно ранняя (по сравнению с КТ-аортографией/коронарографией) фаза приводит к неоднородному накоплению контраста в миокарде. Во-вторых, полосовидный артефакт (следует рассмотреть использование болюса физраствора) от неразведенного контрастного вещества в верхней полой вене/правом предсердии приводил к образованию «псевдозон» сниженного ослабления миокарда. В-третьих, динамические артефакты движения от сокращений сердца вызывали зоны повышенного/пониженного ослабления. Несмотря на эти проблемы, в исследовании были опубликованы оптимистичные показатели: чувствительность 67% и специфичность 91%.

Методы с использованием двухэнергетической КТ для визуализации отсроченного накопления контраста миокардом в качестве маркера рубцовых изменений продемонстрировали лишь ограниченную диагностическую ценность по сравнению с МРТ.

Ангиография (ДСА)

Цифровая субтракционная ангиография позволяет визуализировать компрометацию просвета артерий. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (первичное ЧКВ) с ангиопластикой и стентированием является золотым стандартом лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Пациентам с инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST коронарография также часто выполняется в условиях стационара.

МРТ

Достижения в области МРТ позволили оценивать инфаркт миокарда как у пациентов с острой болью в груди, так и при подостром или хроническом течении заболевания. Использование различных МР-сигналов и методик даёт ценную информацию для оценки рубцовой ткани, а также жизнеспособного миокарда.

В острую фазу инфаркта отёк миокарда может визуализироваться в виде областей с повышенным сигналом на T2-взвешенных изображениях. Показано, что данные участки являются жизнеспособными. Эти сегменты миокарда называют «миокардом в зоне риска».

Перфузионная МРТ в покое и при стресс-тесте с вазодилататорами с использованием методики «первого прохождения» демонстрирует усиление сигнала в неизменённом миокарде. Накопление контраста снижено в ишемизированном миокарде.

Рубцовую ткань миокарда можно выявить с помощью изображений с отсроченным контрастированием гадолинием (LGE), что важно для дифференциации инфаркта (субэндокардиального или трансмурального) от неизменённого миокарда или других неишемических кардиомиопатий и инфильтративных заболеваний.

Ядерная медицина

ПЭТ-МРТ

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ПЭТ-МРТ может применяться для выявления пациентов с потенциально жизнеспособным/сохраняемым миокардом, которые могут быть кандидатами на реваскуляризационную терапию (оглушённый миокард или гибернирующий миокард).