Аортокоронарный шунт

Коронарный шунт (АКШ) формируется в ходе хирургического вмешательства для улучшения кровоснабжения миокарда при стенозах коронарных артерий, чаще всего обусловленных ишемической болезнью сердца. В ходе этой процедуры могут использоваться артериальные или венозные трансплантаты.

Долгосрочный исход аортокоронарного шунтирования зависит от проходимости шунтов. Для плановой оценки АКШ выполнялась ангиография, особенно при рецидиве стенокардии у пациента. Однако в эпоху мультидетекторной КТ сердца оценка проходимости шунтов весьма эффективна как в раннем (<1 месяца), так и в позднем (>1 месяца) послеоперационном периоде. Поэтому важно знать семиотику различных видов коронарных шунтов.

Процедура

В большинстве случаев АКШ выполняется через срединную стернотомию. Наложение анастомозов может проводиться как на остановленном, так и на работающем сердце:

• на работающем сердце (off-pump): без кардиоплегии и искусственного кровообращения

• с искусственным кровообращением (on-pump): кардиоплегия и искусственное кровообращение

Типы коронарных шунтов

Шунты из большой подкожной вены

Аутовенозные шунты из подкожной вены были самыми первыми трансплантатами, применявшимися при операциях АКШ, и до сих пор наиболее широко используются при аортокоронарном шунтировании. Венозные кондуиты забираются с нижних конечностей и анастомозируются от восходящей аорты (обычно по передней поверхности) к коронарной артерии дистальнее обструктивного поражения. Правые коронарные шунты обычно анастомозируют с правой коронарной артерией (ПКА) или задней межжелудочковой артерией (ЗМА). Левые коронарные шунты обычно анастомозируют с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ), огибающей ветвью, ветвями тупого края или диагональными ветвями. Аутовенозные шунты наиболее удобны, однако наиболее склонны к окклюзии. При КТ-визуализации дистальный анастомоз может быть не виден, однако непрерывный столбик контрастного вещества в шунте расценивается как признак его проходимости. Большинство шунтов подшиваются непосредственно к аорте, однако все шире используются аортовенозные соединительные устройства (коннекторы), которые имеют иную радиологическую картину.

Шунты из внутренней грудной артерии

Шунты из левой внутренней грудной (или маммарной) артерии (ITA) стали предпочтительным вариантом шунтирования благодаря их отличной проходимости и анатомической близости к передней межжелудочковой артерии (LAD). Их часто называют LIMA-шунтами (шунты из левой внутренней грудной/маммарной артерии). Шунт визуализируется непосредственно при томографическом исследовании или проходит вдоль ряда хирургических клипс в средостении. Его проксимальный конец отходит от типичного анатомического устья (первый отдел левой подключичной артерии для LITA), а дистальный конец обычно анастомозирует с LAD. Шунт из правой ВГА (RITA) может использоваться аналогичным образом.

При двухсосудистом поражении LITA обычно соединяют с LAD, а RITA подшивают проксимально к LITA и дистально — ко второму целевому сосуду. В этом случае оба артериальных шунта демонстрируют более высокие показатели проходимости, чем венозные шунты.

Другие артериальные шунты

• лучевая артерия: используется после забора из предплечья

• желудочно-сальниковая артерия: используется при расширенной стернотомии, выделяется из большой кривизны желудка и анастомозируется с целевым сосудом (сложная и редкая операция)

Лучевая диагностика

Оценка перед АКШ

Повторные кардиоторакальные операции

Важные аспекты оценки включают:

• взаиморасположение сердечно-сосудистых структур и грудины

• взаиморасположение коронарных шунтов и грудины

• атеросклеротическая кальцинация в восходящей аорте

• анатомия подключичной и подмышечной артерий, а также дуги аорты

Осложнения

• тромбоз: наиболее часто встречается в раннем послеоперационном периоде вследствие неадекватной антикоагулянтной терапии или повреждения эндотелия во время операции

• неправильное положение или перегиб шунта

  • перегиб шунта может приводить к его окклюзии.

  • особенно часто встречается при использовании более длинных шунтов и шунтов с коннекторами

• спазм шунта

  • характерен для аутоартериальных шунтов из лучевой артерии

  • наблюдается в раннем послеоперационном периоде. При спазме шунта проксимальный его отдел выглядит уже, чем дистальный (ср. со стенозом шунта, при котором уже дистальный отдел)

• ятрогенные осложнения

  • повреждение шунта во время операции

  • оставленные клипсы

• аневризмы шунта

  • аневризматическое расширение шунта >2 см считается значимым и требует хирургического вмешательства

  • псевдоаневризмы могут возникать на проксимальном или дистальном концах шунтов

Хирургические осложнения, не связанные с шунтом

• плевральный или перикардиальный выпот

• инфекция грудины, средостения или донорской зоны

• несращение грудины 

• тромбоэмболия лёгочной артерии

• гематома средостения