Желудок

Желудок — это мышечный орган, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой в верхних отделах брюшной полости. Он находится в левой половине брюшной полости каудальнее диафрагмы на уровне T10.

Анатомическое строение

Желудок («нормальный» объём в пустом состоянии составляет 45 мл) подразделяется на следующие отделы:

• кардия (кардиальная часть): область впадения пищевода (пищеводно-желудочный переход)

• дно (свод): образовано верхним изгибом; часть желудка выше уровня пищеводно-желудочного перехода

• тело: основной центральный отдел органа; центральные две трети желудка от кардии до угловой вырезки

• привратниковая часть (антральный отдел): нижний отдел желудка, обеспечивающий эвакуацию содержимого в тонкую кишку, расположен справа от срединной линии на уровне L1.

Малая кривизна формирует более короткий вогнутый край, а большая кривизна — более длинный выпуклый край желудка. Малый сальник соединяет малую кривизну с печенью, в то время как большой сальник прикрепляется к большой кривизне желудка. 

Вход в желудок и выход из него регулируются двумя гладкомышечными сфинктерами: пищеводным и пилорическим. Они контролируются несколькими механизмами, включая стимулирующее (парасимпатическое) и угнетающее (симпатическое) влияние со стороны переднего желудочного, заднего, верхнего и нижнего чревного сплетения и межмышечных нервных сплетений.

Внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет многочисленные складки, которые увеличивают площадь поверхности слизистой оболочки желудка и повышают её функциональную эффективность.

Анатомические отделы

• угловая вырезка (incisura angularis): небольшая анатомическая вырезка на малой кривизне желудка около пилорического отдела, которая обозначает границу между телом и антральным отделом

• свод желудка (fornix gastricus): дугообразный верхний край дна желудка

Топографо-анатомические взаимоотношения

• кпереди: левая доля печени, передняя брюшная стенка, левый купол диафрагмы

• кзади: передняя стенка сальниковой сумки, ложе желудка

• медиально: брюшная аорта, чревный ствол, чревные лимфатические узлы

Артериальное кровоснабжение

• малая кривизна: правая желудочная артерия (снизу) и левая желудочная артерия (сверху)

• кардия: левая желудочная артерия

• большая кривизна: правая желудочно-сальниковая артерия (снизу) и левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (сверху)

• дно желудка: короткие желудочные артерии

Венозный отток

• левая и правая желудочные вены дренируются в воротную вену

• короткие желудочные вены и левая желудочно-сальниковая вена впадают в селезеночную вену

• правая желудочно-сальниковая вена впадает в верхнюю брыжеечную вену

Лимфоотток

Желудок имеет собственные группы лимфатических узлов. Пути лимфооттока от перигастральных узлов к парааортальным лимфатическим узлам включают: 

• непосредственно к левым паракардиальным лимфатическим узлам

• вдоль лимфатических узлов, сопровождающих селезеночную артерию

• вдоль лимфатических узлов, сопровождающих чревный ствол

• вдоль лимфатических узлов, сопровождающих верхнюю брыжеечную артерию

• вдоль лимфатических узлов на задней поверхности головки поджелудочной железы и узлов, сопровождающих общую печёночную артерию 

Предполагается, что наиболее вероятным путём метастазирования в парааортальные лимфатические узлы является путь от лимфоузлов левой желудочной артерии, сопровождающих чревный ствол.

Иннервация

• симпатическая иннервация осуществляется от сегментов T5–T12 симпатического ствола через большой и малый внутренностные нервы, которые переключаются (синапсируют) в чревном сплетении.

  • симпатическая иннервация вызывает вазоконстрикцию, угнетение моторики желудка и сокращение привратника

  • афферентные пути проходят вместе с симпатическими волокнами (висцеральная болевая чувствительность)

• парасимпатическая иннервация осуществляется за счет блуждающих нервов

  • передний ствол блуждающего нерва иннервирует переднюю поверхность верхней части тела и дна желудка, антральный отдел, части малой кривизны и привратник

  • задний ствол блуждающего нерва иннервирует кардиальное отверстие и заднюю поверхность тела и антрального отдела

  • парасимпатическая иннервация обеспечивает секретомоторную функцию слизистой оболочки желудка, стимулирует моторику желудка и расслабляет сфинктер привратника при опорожнении желудка

Гистология

Как и в других отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), стенка желудка состоит из следующих слоев:

• слизистая оболочка: внутренний слой эпителия, собственная пластинка (рыхлая соединительная ткань и железистая ткань желудка) и мышечная пластинка слизистой оболочки

• подслизистая основа: волокнистый слой соединительной ткани под слизистой оболочкой

• мышечная оболочка (muscularis externa): это мышечный слой стенки желудка, состоящий из трех слоев (внутреннего косого, среднего циркулярного и наружного продольного), в отличие от других органов ЖКТ, которые имеют только два слоя

• серозная оболочка (serosa): самый наружный слой стенки желудка, состоящий из соединительной ткани, которая продолжается в брюшину

Типы клеток

Стенка желудка содержит несколько различных типов железистой ткани. Кардиальный отдел, дно и пилорический отдел содержат различные типы желез и состоят из разнообразных клеток:

• мукоциты (слизистые клетки): секретируют слизистый гелевый слой и присутствуют на всем протяжении желудка

• париетальные (обкладочные) клетки: секретируют соляную кислоту и внутренний фактор на всем протяжении желудка

• главные (зимогенные) клетки: секретируют пепсиноген и реннин в области дна и тела желудка

• энтероэндокринные (APUD-клетки): секретируют различные вещества и встречаются по всему желудку

Физиология

Регуляция функции желудка осуществляется вегетативной нервной системой и различными гормонами пищеварительной системы:

• гастрин: вызывает увеличение секреции соляной кислоты (HCl), пепсиногена и внутреннего фактора париетальными клетками желудка; также усиливает моторику желудка; секретируется G-клетками желудка в ответ на растяжение антрального отдела и продукты пищеварения; ингибируется при pH в норме <4 (кислая среда), а также гормоном соматостатином

• холецистокинин (ХЦК): оказывает наибольшее влияние на жёлчный пузырь, но также замедляет опорожнение желудка и усиливает выделение панкреатического сока, имеющего щелочную реакцию и нейтрализующего химус

• секретин: оказывает основное действие на поджелудочную железу, а также снижает секрецию кислоты в желудке

• гастроингибиторный пептид (GIP): снижает как секрецию соляной кислоты, так и моторику желудка

• энтероглюкагон: снижает как секрецию соляной кислоты, так и моторику желудка

• гликоген: вырабатывается в головном мозге и желудке, влияет на печень и уровень глюкозы в желудке

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Желудок обычно плохо визуализируется на обзорных снимках, хотя газовый пузырь желудка (газ, контурирующий дно желудка) часто виден на рентгенограмме органов грудной клетки или брюшной полости в вертикальном положении.

Складки желудка легко определяются на рентгенограмме брюшной полости в положении лежа на спине.

Ультразвуковое исследование

Аналогично вышеупомянутому гистологическому строению, стенка желудка состоит из пяти концентрических слоев с чередующейся эхогенностью при визуализации высокочастотным датчиком, что характерно для ультразвукового симптома gut signature (кишечной слоистости).

Ультразвуковая локализация желудка обычно выполняется при установке датчика в эпигастральной области в положении пациента на спине или на правом боку. Антральный отдел желудка обычно визуализируется чуть правее анатомической срединной линии с использованием следующих эхографических ориентиров: 

• левая доля печени

  • располагается краниальнее и кпереди от антрального отдела желудка

• тело поджелудочной железы

  • располагается кзади от антрального отдела желудка

  • определяется кпереди от брюшной аорты и верхней брыжеечной артерии

    • проходит параллельно селезёночной вене, которая ограничивает её сзади

• поперечная ободочная кишка

  • снизу от антрального отдела желудка

Визуализация тела желудка часто возможна при смещении датчика влево от антрального отдела желудка. Для визуализации дна желудка может потребоваться использование селезёнки в качестве ультразвукового окна при расположении датчика в левом межреберье. Ультразвуковая картина желудка, особенно антрального отдела, может различаться в зависимости от приёма пищи следующим образом:

• пациент натощак

  • антральный отдел желудка может определяться в виде уплощённого овала с отсутствующим или минимально определяемым содержимым в просвете

    • картина «мишени» или «бычьего глаза»

  • также может выглядеть округлым, с гомогенной анэхогенной жидкостью, заполняющей просвет

• пациент после приёма пищи

  • употребление вязкой жидкости приводит к тому, что содержимое просвета выглядит однородно гиперэхогенным 

  • недавний приём твёрдой пищи приводит к гетерогенному виду содержимого просвета с дистальным акустическим затенением

    • может указывать на более высокий риск аспирации у пациентов под общей анестезией

КТ

При хорошем расправлении нормальная стенка желудка имеет толщину 5–7 мм в антральном отделе и 2–3 мм в теле. 

Сопутствующая патология

• опухолевые

  • доброкачественные

    • лейомиома желудка

    • липома желудка

  • злокачественные

    • аденокарцинома желудка

    • лимфома желудка

    • гастроинтестинальная стромальная опухоль

• воспалительные

  • гастрит

• инфекции

  • флегмонозный гастрит

• врождённые патологии желудка

  • дупликационная киста желудка

• прочее

  • заворот желудка

  • варикозное расширение вен желудка

  • дивертикул желудка

  • эмфизема желудка