Диафрагма

Диафрагма — это куполообразная скелетная мышца, которая разделяет грудную полость и брюшную полость, закрывая нижнюю апертуру грудной клетки.

Терминология

При визуализации органов грудной клетки, в частности при рентгенографии органов грудной клетки, условная переднезадняя срединная линия делит диафрагму на две половины, образуя левый и правый куполы диафрагмы. Куполы диафрагмы являются сугубо описательными терминами и не представляют собой отдельные анатомические структуры.

Анатомическое строение

Мышечные волокна диафрагмы начинаются по окружности нижней части грудной клетки и сходятся к общей точке прикрепления — сухожильному центру.

Мышечные пучки можно сгруппировать в соответствии с их началом:

• грудинная часть: начинается двумя пучками от нижней поверхности мечевидного отростка

• рёберная часть: начинается от внутренней поверхности шести нижних рёберных хрящей и прилежащих рёбер, переплетаясь с волокнами поперечной мышцы живота

• поясничная часть: начинается от апоневротических дуг (пояснично-рёберных дуг) и от поясничных позвонков (формируя ножки диафрагмы)

Все эти мышечные волокна прикрепляются к сухожильному центру — тонкому, но прочному апоневрозу. Он расположен непосредственно под перикардом и сращён с ним. Именно в пределах сухожильного центра располагается отверстие нижней полой вены, благодаря чему сухожилие сохраняет проходимость нижней полой вены (НПВ) при дыхании.

Пояснично-рёберные дуги

Выделяют две парные задние сухожильные пояснично-реберные дуги:

• медиальная пояснично-реберная дуга (медиальная дугообразная связка): сухожильная дуга, образованная утолщением верхнепередней фасции большой поясничной мышцы; медиально продолжается в ипсилатеральную ножку диафрагмы; прикрепляется к переднелатеральной поверхности тела позвонка L1/L2 и передней поверхности поперечного отростка L1

• латеральная пояснично-реберная дуга (латеральная дугообразная связка): покрывает квадратную мышцу поясницы; прикрепляется медиально к поперечному отростку L1 и латерально к верхушке 12-го ребра; на КТ может быть прерывистой у 11% людей и, следовательно, симулировать разрыв диафрагмы

Ножки диафрагмы

Ножки диафрагмы представляют собой парные сухожильные структуры задней части диафрагмы, которые сливаются с передней продольной связкой позвоночного столба:

• правая ножка длиннее и шире левой и начинается от передней поверхности тел позвонков L1-3

• левая ножка начинается от соответствующих отделов L1-2

Медиальные края обеих ножек направляются кпереди и медиально. Они соединяются по срединной линии, формируя дугу кпереди от аорты, называемую срединной дугообразной связкой.

Отверстия

Через диафрагму проходит ряд из трех крупных и нескольких малых отверстий, которые обеспечивают прохождение анатомических структур между грудной и брюшной полостями:

Крупные отверстия (в направлении сверху вниз)

• отверстие нижней полой вены (уровень T8):

  • место соединения правой и средней пластинок сухожильного центра

  • нижняя полая вена, правый диафрагмальный нерв

• пищеводное отверстие (уровень T10):

  • образовано преимущественно крупной правой ножкой и её мышечными волокнами, диафрагмально-пищеводная связка фиксирует отверстие

  • пищевод, блуждающие нервы, мелкие пищеводные ветви левых желудочных сосудов, лимфатические сосуды

• аортальное отверстие (уровень T12):

  • аорта, грудной проток, непарная вена, полунепарная вена (непостоянно)

Позвоночные уровни трёх основных отверстий диафрагмы можно запомнить с помощью этой мнемоники.

Малые отверстия

Существует несколько малых отверстий:

• два в правой ножке — пропускают большой и малый внутренностные нервы

• три в левой ножке — пропускают большой и малый внутренностные нервы, а также полунепарную вену

• под медиальной дугообразной связкой: симпатические стволы

• под латеральной дугообразной связкой: подрёберные нервы и сосуды

• левый диафрагмальный нерв прободает купол левой половины диафрагмы

Артериальное кровоснабжение

• рёберные края: нижние пять межрёберных артерий; подрёберные артерии

• брюшная поверхность: правая и левая нижние диафрагмальные артерии (от брюшной аорты)

• кровоснабжение дополняется верхней диафрагмальной, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями ^5​

Венозный отток

• правая нижняя диафрагмальная вена впадает в нижнюю полую вену (НПВ)

• левая нижняя диафрагмальная вена впадает в левую надпочечниковую вену или левую почечную вену

Иннервация

Иннервация осуществляется преимущественно с обеих сторон диафрагмальными нервами (C3-C5), которые прободают диафрагму и на её нижней поверхности разделяются на несколько радиальных ветвей для её иннервации.

• каждый диафрагмальный нерв (C3-C5) обеспечивает единственную двигательную иннервацию ипсилатерального купола диафрагмы

• чувствительная иннервация области сухожильного центра осуществляется диафрагмальными нервами

• чувствительная иннервация периферической части диафрагмальной плевры осуществляется нижними 5–6 межрёберными нервами, тогда как центральной части — диафрагмальными нервами

• нижние 5–6 межрёберных нервов отдают проприоцептивные волокна к краям диафрагмы

Лимфоотток

Осуществляется через диафрагмальные узлы на её грудной поверхности — переднюю, латеральную и заднюю группы. Выносящие лимфатические сосуды могут проходить кпереди и кверху к окологрудинным и передним медиастинальным лимфатическим узлам или кзади и кверху к задним медиастинальным и плечеголовным лимфатическим узлам.

Диафрагмальные узлы также принимают лимфу от верхних отделов печени и пищеводно-желудочного перехода.

Движение

Основная роль сокращения диафрагмы заключается в увеличении объёма грудной полости во время вдоха, однако она также участвует в натуживании (брюшном прессе).

Анатомические варианты

• мышечные зубцы диафрагмы

• фестончатый или зазубренный контур: обусловлен отдельными мышечными зубцами

• дромедарова диафрагма («верблюжий горб»)

• добавочная диафрагма

• соединение с поперечной мышцей живота

• грудинная часть диафрагмы может отсутствовать

• распространение мышечных волокон на квадратную мышцу поясницы

• полунепарная вена может проходить через аортальное отверстие

• непарная вена может проходить через правую ножку диафрагмы

• эвентрация диафрагмы

• врождённая диафрагмальная грыжа

• добавочный диафрагмальный нерв

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Правый купол диафрагмы обычно расположен на 2 см выше левого купола.

УЗИ

Диафрагма визуализируется как эхогенная линия, покрывающая верхнюю поверхность печени и селезенки.

МРТ

• для оценки морфологии диафрагмы (грыжи, разрывы, объёмные образования)

  • T2w TSE/SSFSE (HASTE/SS‑FSE) высокого разрешения в аксиальной и корональной плоскостях считаются ключевыми последовательностями для визуализации тонкого мышечного слоя, дефектов и грыжевого содержимого

  • дополнительные последовательности T1w спин-эхо/градиентное эхо помогают оценить жировую ткань, кровоизлияние, опухоль и взаимоотношение с печенью/легким

• для оценки функции диафрагмы (паралич, слабость, экскурсия)

  • динамическая кино-МРТ с быстрым градиентным эхом или balanced SSFP в корональной и сагиттальной плоскостях при спокойном и глубоком дыхании или пробе со втягиванием воздуха носом

Эмбриогенез

Эмбрионально диафрагма развивается из четырех основных источников:

• поперечная перегородка (septum transversum)

  • формирует бóльшую часть сухожильного центра и вносит вклад в развитие вентральной брыжейки ЖКТ

• шейные миотомы (с 3-го по 5-й):

  • заселяют поперечную перегородку мышечными клетками

  • несут собственную иннервацию с этих уровней, что объясняет происхождение диафрагмального нерва из C3–C5

• плевроперитонеальная мембрана

  • мезодермальные складки, соединяющие поперечную перегородку с перикардиоперитонеальными каналами

  • разделяет брюшинную и плевроперикардиальную полости

• дорсальная брыжейка пищевода

Сопутствующая патология

• эвентрация диафрагмы

• диафрагмальная грыжа

• паралич диафрагмы

• разрыв диафрагмы