Пищевод

Пищевод (лат. esophagus) представляет собой мышечную трубку, которая проводит пищу и жидкость из глотки в желудок. Он является частью верхнего отдела ЖКТ.

Анатомия

В среднем длина пищевода составляет 22–24 см (от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера), а диаметр — 1–2 см. Он делится на три отдела:

• шейный: продолжается от гортаноглотки, начинается от нижнего края перстневидного хряща (на уровне C5/6) или перстнеглоточной мышцы

Шейный отдел пищевода начинается от верхнего пищеводного сфинктера, который образован перстнеглоточной мышцей.

Затем пищевод спускается слева от срединной линии через шею и верхнее средостение, возвращаясь к срединной линии на уровне T5, после чего снова отклоняется влево от срединной линии в заднем средостении. Затем дистальный отдел грудного отдела пищевода изгибается кпереди, проходя через диафрагму в брюшную полость. 

Нижний пищеводный сфинктер, специализированный участок циркулярного мышечного слоя дистального отдела пищевода, рентгенологически проявляется в виде наддиафрагмальной ампулы (также известной как преддверие пищевода) — расширения длиной 2–4 см между А-кольцом и В-кольцом.

Три нормальных анатомических сужения пищевода не следует принимать за патологию:

• наиболее узкий сегмент находится на уровне C5/C6, на уровне перстневидного хряща

• за счёт дуги аорты на уровне T4/5

• в области пищеводного отверстия диафрагмы на уровне T10/11

Взаимоотношения

• сзади: позвоночный столб; предпозвоночная фасция; нисходящая аорта; грудной проток (на уровне трансторакальной плоскости); добавочная полунепарная и полунепарная вены (на уровне T8/9)

• спереди: трахея (до T4/5); возвратные гортанные нервы (в трахеопищеводной борозде); левый главный бронх; левое предсердие

• слева латерально: лёгкое; плевра; аорта; левая подключичная артерия; грудной проток

• справа латерально: лёгкое; плевра; непарная вена

Артериальное кровоснабжение

• верхняя треть: нижняя щитовидная артерия

• средняя треть: пищеводные ветви грудной аорты и бронхиальные артерии

• нижняя треть: пищеводные ветви левой желудочной артерии

Венозный отток

• верхняя треть: нижние щитовидные вены в плечеголовные вены

• средняя треть: непарная вена в ВПВ

• нижняя треть: левая желудочная вена в воротную вену (зона портосистемного коллатерального пути)

Лимфоотток

Повторяет артериальное кровоснабжение:

• верхняя треть: глубокие шейные лимфатические узлы

• средняя треть: задние средостенные лимфатические узлы

• нижняя треть: левые желудочные и чревные лимфатические узлы

Однако важно отметить, что в стенках пищевода имеются лимфатические каналы, позволяющие лимфе распространяться на большие расстояния. Поэтому отток не обязательно следует строгой закономерности.

Иннервация

Верхний отдел пищевода:

• возвратные гортанные нервы

• симпатическая иннервация от средних шейных ганглиев

Средний и нижний отделы пищевода:

• блуждающие стволы

• симпатическая иннервация от грудного отдела симпатического ствола и больших внутренностных нервов

Двигательная иннервация:

• верхняя поперечнополосатая мышечная часть

  • тела мотонейронов из двойного ядра (nucleus ambiguus) через блуждающий нерв и возвратный гортанный нерв

• нижняя гладкомышечная часть

  • тела мотонейронов из дорсального двигательного ядра через блуждающий нерв

Секретомоторные волокна достигают желез пищевода по блуждающему нерву.

Болевые волокна проходят в составе блуждающего нерва и симпатических путей.

Пищеводное сплетение

Это вегетативное сплетение, окружающее пищевод ниже корней легких, которое координирует перистальтику посредством чувствительных и двигательных волокон, идущих преимущественно от блуждающих нервов по мере их приближения к пищеводу. Также имеется меньший симпатический компонент.

Гистология

Пищевод состоит из четырех слоев. Серозная оболочка отсутствует. Снаружи внутрь это:

• адвентиция

• собственная мышечная оболочка

  • наружный продольный слой собственной мышечной оболочки

  • внутренний циркулярный слой собственной мышечной оболочки: в верхней трети пищевода этот слой состоит из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из смеси поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, а в нижней трети — из гладкой мускулатуры

• подслизистая основа

• слизистая оболочка

  • многослойный плоский эпителий, который резко сменяется цилиндрическим эпителием в нижней части пищевода

Вариантная анатомия

Большинство анатомических вариантов пищевода являются врождёнными и обычно возникают в период его разделения с трахеей (примерно на 3–7-й неделях внутриутробного развития)

• пищеводный бронх

• атрезия пищевода

• дивертикул пищевода (врождённый вариант обычно встречается редко)

• аберрантная правая подключичная артерия, проходящая кпереди или кзади от пищевода

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

• модифицированная проба с глотанием бария используется для оценки моторики глотки во время глотания; исследование проводится с приёмом внутрь бария различной консистенции и видеозаписью процесса глотания

• рентгеноскопия пищевода с барием — основной рентгенологический метод оценки пищевода; эзофагография с двойным контрастированием с использованием газообразующих кристаллов CO₂ и бариевого контрастного вещества применяется для расправления пищевода и обволакивания слизистой оболочки

УЗИ

Эндоскопическое ультразвуковое исследование применяется для оценки глубины инвазии опухоли пищевода.

КТ

• в 80% случаев содержит газ, что позволяет визуализировать стенку при достаточном количестве окружающей медиастинальной жировой клетчатки

• при спадении имеет округлую или овальную форму

МРТ

• T1: изоинтенсивный по отношению к мышцам

• T2: гиперинтенсивный по отношению к мышцам

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ

Информативна для стадирования рака пищевода.

Связанная патология

• опухолевые процессы

  • рак пищевода

  • доброкачественные опухоли пищевода

• неопухолевые

  • пресбиопищевод

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

  • ахалазия

    • штопорообразный пищевод

  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    • «кошачий» пищевод

  • разрыв пищевода

    • Синдром Бурхаве

  • стриктура пищевода

    • мембрана пищевода

    • кольцо Шацкого

См. также

• Удвоение пищевода

• Дивертикул пищевода

• кольцо А (пищевод)