Средостение

Средостение — это пространство в грудной полости, содержащее комплекс органов, сосудов, нервов, лимфатических структур и окружающую их соединительную ткань. Оно расположено по срединной линии грудной клетки между листками плевры обоих легких. В переднезаднем направлении оно простирается от грудины до позвоночного столба, а сверху вниз — от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы.

Анатомическое строение

В средостении расположены все органы грудной полости, за исключением лёгких: сердце и магистральные сосуды, внутренние грудные сосуды, проксимальный отдел системы непарной вены, пищевод, трахея, диафрагмальный нерв, сердечные нервы, супрааортальные и парааортальные тельца, грудной проток, тимус и лимфатические узлы средостения.

Классификация

Деление средостения обычно представляют в виде трех или четырех отделов в зависимости от классификации. Например, средостение может быть разделено на части на основании их взаимоотношения с фиброзным перикардом:

• верхнее средостение: выше верхнего уровня перикарда и трансторакальной плоскости Людвига

• нижнее средостение: ниже трансторакальной плоскости Людвига

  • переднее средостение: кпереди от перикарда

  • среднее средостение: внутри перикарда

  • заднее средостение: кзади от перикарда

Исторически между различными медицинскими специальностями существовали расхождения в определении отделов средостения. Например, рентгенологи изначально использовали условные рентгенологические ориентиры на рентгенограммах в боковой проекции, тогда как хирурги рассматривали средостение в соответствии с анатомическими границами, определяемыми интраоперационно (например, классификация Шилдса). В ответ на это предпринимались попытки согласовать системы классификации средостения для достижения единообразия.

Более современная система классификации ITMIG, разработанная мультидисциплинарной группой с участием рентгенологов и торакальных хирургов, опирается на анатомическое разделение по данным КТ. Она разделяет средостение на три отдела со следующими границами:

• преваскулярное средостение

  • верхняя: верхняя апертура грудной клетки

  • нижняя: диафрагма

  • латеральные: медиастинальная париетальная плевра

  • сзади: передняя поверхность перикарда

• висцеральное средостение

  • сверху: верхняя апертура грудной клетки

  • снизу: диафрагма

  • спереди: задняя граница преваскулярного пространства

  • сзади: вертикальная линия, проходящая на 1 см кзади от переднего края тел грудных позвонков

• паравертебральное средостение

  • сверху: верхняя апертура грудной клетки

  • снизу: диафрагма

  • спереди: задняя граница висцерального пространства

  • сзади: вертикальная линия вдоль задней границы грудной стенки у латерального края поперечных отростков

Сопутствующая патология

В целом патологические процессы средостения можно разделить на приводящие к формированию очагового объёмного образования и вызывающие диффузное поражение средостения.

Дифференциальный диагноз объёмного образования средостения в значительной степени зависит от его локализации в средостении, поскольку это может указать на исходную анатомическую структуру. Таким образом, для каждого отдела существует свой специфический дифференциальный диагноз:

• объёмные образования верхней апертуры грудной клетки

• объёмные образования переднего средостения

• объёмные образования среднего средостения

• объёмные образования заднего средостения

В случаях, когда определение локализации затруднено из-за вовлечения нескольких компартментов, ITMIG рекомендует использовать методику «по центру» (center method), при которой для локализации используется центральная точка на аксиальном срезе, где очаг имеет наибольший размер. В качестве альтернативы для определения локализации очага может применяться методика «смещения структур» (structure displacement), основанная на оценке смещения органов из соседних компартментов.

Диффузные поражения средостения можно разделить на группы в зависимости от того, имеют ли они ровные или дольчатые контуры:

• с ровными контурами

  • липоматоз средостения

  • злокачественная инфильтрация средостения

  • кровоизлияние в средостение

  • медиастинит

• с дольчатыми контурами

  • лимфаденопатия средостения

  • объёмное образование вилочковой железы

  • герминогенная опухоль

  • сосудистая аномалия средостения

  • нейрофиброматоз средостения

Наконец, проникновение воздуха в потенциальные пространства средостения (пневмомедиастинум) может возникать при разрыве воздухосодержащей структуры, проникающем повреждении, иметь ятрогенную причину или быть обусловленным эффектом Маклина.