Эпителиальные опухоли вилочковой железы

Эпителиальные опухоли тимуса — это редкие опухоли, исходящие из тимуса в переднем средостении у пациентов среднего возраста; к ним относятся тимомы, инвазивные тимомы и рак тимуса. Несмотря на относительную редкость, они являются наиболее частыми первичными новообразованиями тимуса и передневерхнего средостения.

Эпидемиология

Типичный возраст выявления приходится на 5–6-е десятилетия жизни, половой предрасположенности нет.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев эпителиальные опухоли тимуса локализуются в переднем средостении, хотя описаны клинические случаи их локализации на шее и в заднем средостении. В связи с этим они могут проявляться венозной обструкцией, дисфагией или стридором.

Патология

Ассоциированные состояния

С тимомами связано более 30 патологических состояний. К наиболее частым и имеющим наиболее сильную корреляцию относятся:

• миастения гравис: наиболее частая ассоциация

  • у 10–20% пациентов с миастенией гравис выявляется тимома

  • у 30–50% пациентов с тимомой имеется миастения гравис

• парциальная красноклеточная аплазия

  • у 50% пациентов с парциальной красноклеточной аплазией выявляется тимома

  • у 5% пациентов с тимомой имеется парциальная красноклеточная аплазия

• Синдром Гуда

  • у 5% пациентов с гипогаммаглобулинемией выявляется тимома

  • у 10% пациентов с тимомой имеется гипогаммаглобулинемия

• системная красная волчанка (СКВ)

• ревматоидный артрит

• нетимические злокачественные опухоли

• болезнь Грейвса

• пернициозная анемия

• дерматомиозит-полимиозит

• синдром Кушинга

• парциальная лейкоцитарная аплазия

Тимоциты, присутствующие внутри тимомы, продуцируют долгоживущие CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты. Это приводит к повышенной частоте ассоциации с аутоиммунными заболеваниями вследствие нарушения «обучения» этих Т-клеток, развивающихся в ткани тимомы.

Локализация

Подавляющее большинство тимом возникает в типичном для них переднем средостении. Крайне редко (примерно в 4% случаев) они могут развиваться в других областях (например, в области шеи, более глубоких отделах средостения) — см. эктопическая тимома.

Классификация

На протяжении многих лет предлагались многочисленные гистологические классификации эпителиальных новообразований тимуса. Из-за сложностей гистологической дифференциации доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей тимуса их биологическое поведение можно охарактеризовать как:

• неинвазивная тимома

• инвазивные

  • инвазивная тимома

  • карцинома тимуса

Классификация опухолей тимуса ВОЗ (5-е изд.) разделяет их в соответствии с гистологической картиной, которая коррелирует с вероятностью инвазивности (от наименее к наиболее вероятной) и, таким образом, коррелирует со стадированием.

Макроскопическая картина

Макроскопически опухоли тимуса имеют вариабельную форму; тимомы обычно округлые с бугристой наружной поверхностью. На разрезе ткань желтовато-коричневая или серо-розовая с дольчатым строением, разделенным фиброзными септами.

Как неинвазивные, так и инвазивные тимомы могут выглядеть имеющими интактную капсулу, поэтому требуется микроскопическое исследование. Также может определяться явная макроскопическая инвазия.

Опухоли большего размера чаще демонстрируют кистозные изменения, а также кровоизлияния и кальцинацию.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Эпителиальные опухоли тимуса проявляются как объёмные образования переднего средостения. На рентгенограммах они часто визуализируются в виде чётко очерченного дольчатого мягкотканного затемнения, несколько смещённого в одну сторону средостения. В них может определяться сопутствующая кальцинация (обычно аморфная/хлопьевидная). 

КТ

Эпителиальные опухоли тимуса обычно имеют мягкотканное ослабление и, как правило, расположены между грудиной и магистральными сосудами. Кистозный компонент встречается часто, а кальцинация может наблюдаться у 10–50% пациентов; кальцинаты обычно мелкие и чаще расположены по периферии. Хотя кальцинация чаще всего наблюдается при более злокачественных типах новообразований тимуса, сама по себе она не считается дифференциально-диагностическим признаком. Примечательно, что данные КТ позволяют предсказать гистологический тип в соответствии с классификацией эпителиальных опухолей тимуса ВОЗ и, следовательно, прогноз.

• тип A: опухоли (тимомы медуллярного гистологического типа) обычно представляют собой округлые, с ровными или слегка дольчатыми контурами объёмные образования мягкотканного ослабления

• тип B: опухоли чаще демонстрируют кальцинацию, хотя кальцинация также часто встречается при раке тимуса

• тип C:

  • опухоли (карцинома тимуса) обычно демонстрируют инвазию в клетчатку средостения или структуры средостения и, как правило, значительно крупнее опухолей типа A или B

  • может присутствовать увеличение лимфатических узлов средостения, хотя регистрируемая частота этих данных исследования варьирует в широких пределах (13-44%)

Плевральная диссеминация наблюдается при инвазивной тимоме или карциноме тимуса.

МРТ

• T1: изоинтенсивный или умеренно гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами

• T2

  • неоднородный сигнал, несколько выше сигнала от мышц

  • могут определяться кистозные зоны, особенно при опухолях больших размеров

  • фиброзные перегородки, пересекающие объёмное образование, имеют низкую интенсивность сигнала

• IP/OOP-изображения: как правило, выпадения сигнала нет, т. е. химический сдвиг отсутствует

• T1 C+ (Gd): могут определяться линейные зоны накопления контраста, проходящие через объёмное образование, которые, как считается, представляют собой фиброзные перегородки

Радионуклидная диагностика

Рак тимуса (карцинома тимуса) характеризуется более высоким накоплением 18F-ФДГ при ПЭТ-КТ по сравнению с другими, более дифференцированными эпителиальными опухолями тимуса, а также с нормальной или гиперплазированной тканью вилочковой железы. Использование порогового значения SUV 5,0 позволяет достичь высокой чувствительности (85%) и специфичности (92%) при дифференциации рака тимуса и тимомы.

Лечение и прогноз

Лечение зависит от стадии заболевания и наличия миастении, которая требует более раннего хирургического иссечения. При тимоме обычно достаточно локального иссечения, и полное удаление, как правило, приводит к излечению. При инвазивной тимоме хирургическое вмешательство также может рассматриваться, если предполагается возможность полного иссечения. В противном случае может применяться предоперационная химиотерапия для снижения стадии опухоли.

Хирургическая резекция может быть выполнена различными доступами:

• стернотомия

• видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия

• трансцервикальная тимэктомия (ограниченный обзор)

Лучевая терапия обычно не применяется при тимомах I стадии, но играет роль как в послеоперационном ведении резецированных инвазивных тимом, так и при неоперабельных инвазивных опухолях, включая карциному тимуса.

Прогноз в значительной степени зависит от гистологического типа и хирургической стадии. Система стадирования Масаока широко используется для оценки степени инвазии и определяется интраоперационно.

• опухоли типов A, AB и B1 имеют наилучшие показатели выживаемости (5-летняя выживаемость до 85%)

• опухоли типов B2 и B3 имеют промежуточные показатели выживаемости

• опухоли типа C (карцинома тимуса) имеют наихудшие показатели выживаемости (5-летняя выживаемость 35%)

Частота рецидивов после хирургического иссечения варьирует от 8 до 29% в зависимости от серии наблюдений и типа опухоли.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при обзорной рентгенографии соответствует дифференциальному ряду объёмных образований переднего средостения.

При послойных методах визуализации (КТ/МРТ) дифференциальный диагноз обычно сужается до следующих состояний:

• первичные опухоли тимуса

• рикошетная гиперплазия тимуса, например, после химиотерапии

• гиперплазия тимуса

• лимфома: первичная лимфома тимуса или поражение при системной лимфоме

• герминогенные опухоли средостения

См. также

• объёмные образования средостения у детей

• миастения гравис