Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса, также известная как болезнь Базедова в континентальной Европе, представляет собой аутоиммунное заболевание щитовидной железы и является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Эпидемиология

Наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 60 лет с выраженным преобладанием у женщин (Ж:М = 5:1). Заболеваемость составляет 20 на 100 000 человек.

На долю болезни Грейвса у детей приходится 5% всех случаев (заболеваемость 5 на 100 000 детей), чаще она встречается у подростков старшего возраста. У детей преобладание лиц женского пола менее выражено (Ж:М = 3,5:1).

Клиническая картина

У пациентов наблюдается тиреотоксикоз, наиболее частыми симптомами которого являются тремор, непереносимость жары, необъяснимая потеря веса, тревожность, зоб и др. Внетиреоидные проявления включают:

• Офтальмопатия Грейвса (орбитопатия): встречается примерно в 30% случаев; тяжелая форма — примерно в 10%

• тиреоидная дермопатия (ранее называлась претибиальной микседемой): встречается примерно в 2% случаев и практически всегда ассоциирована с тиреоидной офтальмопатией

• тиреоидная акропахия: встречается примерно в 1% случаев

• энцефалопатия, ассоциированная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (EAATD):​ значительно чаще ассоциируется с тиреоидитом Хашимото

Сочетание экзофтальма, сердцебиения (тахикардии) и зоба называется мерзебургской триадой (триадой Мерзебурга).

Патология

Болезнь Грейвса возникает в результате стимулирующего действия антител на рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ), что приводит к выработке и высвобождению Т3 и Т4 и развитию гипертиреоза.

Этиология

Патогенез болезни Грейвса до конца не изучен. Генетическая предрасположенность составляет 80% риска развития болезни Грейвса, а факторы окружающей среды (например, курение, избыток йода, дефицит селена, дефицит витамина D) — оставшуюся часть.

Ассоциированные состояния

Относительный риск развития следующих аутоиммунных заболеваний повышен в 10 раз:

• ревматоидный артрит (наиболее частое сопутствующее аутоиммунное заболевание)

• пернициозная анемия

• системная красная волчанка

• болезнь Аддисона

• целиакия

• витилиго

Макроскопическая картина

Поражённая железа диффузно и симметрично увеличена, на разрезе имеет мясистый красный цвет. Эта картина может меняться на фоне предоперационного лечения или при хроническом течении.

Микроскопическая картина

Гистологические признаки соответствуют повышенной функциональной активности железы:

• укрупнённые фолликулярные клетки с увеличенным количеством эозинофильной цитоплазмы

• гиперплазированные фолликулы с папиллярными впячиваниями эпителия

• признаки резорбции коллоида, включая «фестончатость» у апикальной мембраны, а также вариабельное спадение и опустошение фолликулов

Эти признаки могут изменяться под влиянием предоперационной терапии или при хроническом течении.

Маркеры

• ТТГ: снижен

• T4: повышен

• T3: повышен

• Антитела к рецепторам ТТГ (TSI, TGI, TBII): положительные

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

• щитовидная железа часто увеличена и может быть гипоэхогенной

• неоднородная эхоструктура щитовидной железы

• относительное отсутствие узлов в неосложнённых случаях

• гиперваскуляризация; при цветовом допплеровском картировании может определяться картина «тиреоидного пожара» (thyroid inferno)

Радионуклидная диагностика

• технеция-99m пертехнетат

  • выполняется чаще, чем сцинтиграфия с йодом-123; более дешёвое, доступное и быстрое исследование

  • изображения получают через 15–20 минут после внутривенного введения

  • гомогенно повышенная активность в увеличенной щитовидной железе

  • нормальные значения захвата: от 0,5% до 4%

• йод-123

  • исследование проводится через 4–6 часов после приёма внутрь и повторно через 24 часа

  • классически выявляется гомогенно повышенная активность в увеличенной железе

Лечение и прогноз

Антитиреоидные препараты (например, тиамазол/карбимазол) являются терапией первой линии и обычно назначаются для достижения и поддержания нормального уровня тиреоидных гормонов. Затем дозировка может быть постепенно снижена до достижения ремиссии. Антитиреоидная терапия успешна приблизительно у 50% пациентов; однако у части пациентов ремиссия может не наступить, что потребует длительного приёма низких доз антитиреоидных препаратов.

В первом триместре беременности пропилтиоурацил (ПТУ) предпочтительнее тиамазола/карбимазола.

У пациентов с медикаментозно-резистентной болезнью Грейвса или у тех, кто не желает принимать антитиреоидные препараты длительно, доступны аблационные методы лечения, такие как радиоактивный йод (йод-131) или хирургическая тиреоидэктомия. Терапия радиоактивным йодом эффективна у 93% пациентов, а тиреоидэктомия — практически у всех пациентов; однако оба метода имеют более высокую частоту осложнений, включая гипотиреоз, гипопаратиреоз, а также появление или прогрессирование эндокринной офтальмопатии. Опасения относительно того, что терапия радиоактивным йодом приводит к повышенному риску развития рака щитовидной железы или других системных злокачественных новообразований, высказывались, но остаются спорными.

История и этимология

Названа в честь Robert James Graves (1796-1852), ирландского хирурга, впервые описавшего заболевание в 1835 году, и Carl Adolph von Basedow (1799-1854), немецкого врача, описавшего его в 1840 году. Мерзебургская триада была впервые описана Basedow, практиковавшим в Мерзебурге.

Дифференциальный диагноз

При гипертиреозе следует учитывать:

• Синдром Марин — Ленхарта

• токсическая аденома щитовидной железы

• токсический многоузловой зоб

• воспалительные заболевания

  • подострый тиреоидит

  • послеродовой тиреоидит

  • безболевой («немой») тиреоидит

• аденома гипофиза 

• внэтиреоидное происхождение

• струма яичника

• метастатический рак щитовидной железы

• артифициальный (медикаментозный) гипертиреоз

Практические рекомендации

• пациенты с болезнью Грейвса подвержены более высокому риску развития тиреотоксикоза, индуцированного йодсодержащими контрастными препаратами