Радиопедия
Меню

Аденома гипофиза / PitNET

Синонимы: Аденома гипофиза, Аденомы гипофиза, PitNET, Нейроэндокринная опухоль гипофиза

Yuranga Weerakkody

Центральная нервная система

Аденомы гипофиза или нейроэндокринные опухоли гипофиза (PitNET) — это первичные нейроэндокринные опухоли, возникающие в гипофизе и являющиеся одними из наиболее распространенных внутричерепных новообразований.

В зависимости от размера они в целом классифицируются на:

Хотя это разделение во многом условно, оно широко используется. Оно подчеркивает важный факт: небольшие внутригипофизарные образования (микроаденомы) имеют иную клиническую картину и создают особые хирургические и визуализационные задачи по сравнению с более крупными образованиями (макроаденомами), распространяющимися в супраселлярную область. В связи с этим вполне обоснованно рассматривать их отдельно.

В этой статье представлен общий обзор аденом.

Аденомы гипофиза и карциномы гипофиза на самом деле являются нейроэндокринными опухолями и должны обозначаться как нейроэндокринные опухоли гипофиза (PitNET). Терминология постепенно меняется, отражая это. Действительно, в 5-х изданиях классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2021) и классификации ВОЗ опухолей эндокринной и нейроэндокринной систем (2025) термин «PitNET» был добавлен к аденоме гипофиза (а не заменил её). 

В настоящее время, пока эта новая терминология не получила широкого распространения и признания, представляется разумным продолжать использовать слово «аденома» или, по крайней мере, указывать его в скобках. 

Аденомы гипофиза встречаются часто, при этом показатели распространенности широко варьируют в зависимости от критериев оценки: распространенность в популяции составляет около 0,1%; по данным аутопсий — около 15%. На их долю приходится приблизительно 10% всех внутричерепных новообразований и 30–50% всех объёмных образований области гипофиза. 

Среди клинически диагностированных аденом гипофиза, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью, макроаденомы выявляются чаще, чем микроаденомы, из-за их склонности приводить к развитию симптоматики вследствие масс-эффекта или гормональной дисфункции. Однако при учете всех аденом, включая случайно обнаруженные, аутопсийные и радиологические исследования показывают, что микроаденомы встречаются в общей популяции значительно чаще: микроаденомы выявляются примерно в 10% аутопсийных исследований по сравнению с <1% для макроаденом. Это указывает на то, что большинство микроаденом протекают бессимптомно.

Аденомы гипофиза манифестируют либо признаками гормонального дисбаланса (как микроаденомы, так и макроаденомы), либо масс-эффектом на прилежащие структуры (макроаденомы), классически на зрительный перекрест (хиазму). В редких случаях клиническая картина может быть катастрофической вследствие апоплексии гипофиза.

Более половины всех аденом являются секретирующими, хотя даже в этих случаях это может не быть причиной обращения. Снижение либидо или даже галакторея могут не приводить к обращению к врачу, и поэтому многие секретирующие опухоли диагностируются только при появлении масс-эффекта (см. ниже).

Спектр секретируемых гормонов включает:

  • секретирующие: ~65%

    • пролактин: ~50%

    • гормон роста (СТГ / GH): 10%

    • адренокортикотропин (АКТГ / ACTH): 6%

    • тиреотропин (ТТГ / TSH): 1%

    • смешанные

  • несекретирующие: ~35%; большинство из них, как правило, представляют собой макроаденомы

Также важно отметить, что более крупные опухоли могут приводить к гормональному дисбалансу за счет масс-эффекта, а не секреции. Наблюдаются как гипопитуитаризм, так и умеренное повышение уровня пролактина, последнее — вследствие так называемого stalk-эффекта (эффекта сдавления ножки гипофиза); высвобождение пролактина (в отличие от других гормонов гипофиза) тонически ингибируется пролактостатином (PIH), главным образом дофамином, и, таким образом, компрессия воронки гипофиза может приводить к повышению системного уровня пролактина из-за нарушения нормального ингибирования. Следует, однако, учитывать, что многие лекарственные препараты, являющиеся антагонистами дофамина, также повышают уровень пролактина — см. повышение уровня пролактина (дифференциальный диагноз).

Большинство случаев, проявляющихся признаками масс-эффекта, обусловлено несекретирующими макроаденомами, при этом наиболее частой структурой, подвергающейся компрессии макроаденомой, является зрительный перекрест. Также встречается инвазия в кавернозный синус с возможной компрессией глазодвигательного нерва (III пара ЧН) или, реже, отводящего нерва (VI пара ЧН). В редких случаях крупные опухоли могут приводить к развитию гидроцефалии (вследствие компрессии среднего мозга или деформации третьего желудочка), а также орбитальной или синоназальной симптоматике. 

Очень редко аденомы гипофиза могут встречаться в эктопических (т. е. экстраселлярных) локализациях, чаще всего в супраселлярной области или в пределах клиновидной пазухи. Они также могут определяться в кавернозном синусе, параселлярной области/средней черепной ямке, на скате, в полости носа, носоглотке, височной кости и третьем желудочке.

Небольшая часть опухолей ассоциирована с множественной эндокринной неоплазией 1 типа (MEN1), множественной эндокринной неоплазией 4 типа (MEN4), множественной эндокринной неоплазией 5 типа (MEN5), комплексом Карни, синдромом Маккьюна — Олбрайта и семейной изолированной аденомой гипофиза.

Рентгенологические признаки описаны отдельно:

Для исторического контекста см. также: история визуализации области гипофиза.

Лечение аденом гипофиза зависит от ряда факторов:

  • размер и наличие симптомов, обусловленных масс-эффектом: часто требуют хирургической декомпрессии независимо от клеточного типа

  • клеточный тип: опухоли, секретирующие пролактин и гормон роста, часто поддаются медикаментозному лечению

Обычно нет необходимости в немедленном лечении пациентов с истинно бессимптомными и нефункционирующими микроаденомами. Даже при гиперсекреции пролактина, в отсутствие таких симптомов, как гипогонадизм, аменорея, бесплодие или выраженная галакторея, при данных очагах можно ограничиться клиническим, биохимическим и динамическим визуализационным наблюдением. Лечение следует начинать при появлении симптомов, желании восстановить фертильность или наличии признаков прогрессирования опухоли.

Наиболее часто применяемым доступом при объёмных образованиях гипофиза является транссфеноидальный, при котором доступ к дну гипофизарной ямки осуществляется через полость носа. При крупных опухолях могут потребоваться другие доступы (например, краниотомия).

Интраоперационная МРТ при транссфеноидальных вмешательствах демонстрирует значительно более высокую частоту тотальной резекции и меньшую частоту выявления остаточной опухоли через 6 месяцев по сравнению с традиционными операциями, без повышения риска интра- или послеоперационной утечки ЦСЖ, менингита или повторных резекций. Однако эта практика пока не получила широкого распространения.

Медикаментозное лечение в основном применяется при пролактиномах и основано на назначении агонистов дофаминовых рецепторов (каберголин, реже бромокриптин или хинаголид). Хотя это может значительно уменьшить размер макроаденомы, такая терапия ассоциирована с повышенным риском развития апоплексии гипофиза и назальной ликвореи, хотя эти осложнения остаются редкими.  

Опухоли, секретирующие гормон роста, обычно удаляют хирургическим путем; однако в случае рецидива или у пациентов, которым невозможно выполнить операцию, может применяться октреотид (аналог соматостатина длительного действия). Это позволяет добиться как уменьшения размеров опухоли, так и снижения уровня гормона роста в сыворотке крови.  

Также иногда применяется радиохирургия. Её основным осложнением является гипопитуитаризм (наблюдается в 21–50%% случаев). К менее частым осложнениям относятся повреждение зрительного аппарата (зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов), черепных нервов и внутренних сонных артерий.

Рецидив симптомов, требующий повторного вмешательства, встречается относительно часто: в конечном итоге дальнейшее лечение требуется 18% пациентов с нефункционирующими опухолями и 25% пациентов с пролактиномами.

Article courtesy of Yuranga Weerakkody, Radiopaedia.org, rID: 11024, CC BY-NC-SA

Клинические случаи