Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, также известный как лимфоцитарный тиреоидит или хронический аутоиммунный тиреоидит, представляет собой подтип аутоиммунного тиреоидита. Это одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы и причин гипотиреоза.

Эпидемиология

Тиреоидит Хашимото поражает ~2% всех женщин (соотношение Ж:М = 10-15:1), чаще всего в возрасте от 30 до 50 лет.

Диагностика

Диагноз тиреоидита Хашимото обычно основан на совокупности клинических признаков, результатов серологических исследований и данных ультразвукового исследования. Однако золотым стандартом диагностики остается цитологическое/гистологическое исследование.

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна, заболевание может протекать бессимптомно. Пациенты могут обращаться с безболезненным зобом ± симптомами гипотиреоза. В начальной фазе часто наблюдается постепенное безболезненное увеличение щитовидной железы с развитием атрофии и фиброза на более поздних стадиях течения. В крайне редких случаях может наблюдаться болезненность в области щитовидной железы (состояние, известное как болезненный тиреоидит Хашимото).

В небольшом проценте случаев (~5%) заболевание может проявляться гипертиреозом (также известным как хашитоксикоз), который обычно длится всего 1–2 месяца.

Патология

Развивается аутоиммунный процесс против щитовидной железы, сочетающий гуморальные и клеточно-опосредованные механизмы. За этим следует лимфоцитарная инфильтрация ткани щитовидной железы с замещением тиреоидных фолликулов лимфоидными. Процесс может носить как диффузный, так и очаговый характер. Клеточный состав включает:

• лимфоцитарные агрегаты

• трансформированные фолликулярные клетки (клетки Ашкенази / оксифильные клетки / клетки Гюртле)

На более поздних стадиях присоединяется фиброз.

Ассоциированные состояния

• синдром Тёрнера

• первичная лимфома щитовидной железы

• энцефалопатия Хашимото (редко)

• синдром Дауна

• другие аутоиммунные заболевания 

  • системная красная волчанка (СКВ)

  • сахарный диабет 1-го типа

  • ревматоидный артрит

  • синдром Шегрена

  • первичный билиарный цирроз

Маркеры

• ТТГ: повышен

• свободный T4: снижен

• антитела к тиреоглобулину: выявляются примерно в 70% случаев

• антитела к тиреопероксидазе (TPO): выявляются в 90–95% случаев

Примечание: серологические маркеры могут варьировать.

Рентгенологические признаки

УЗИ

Ультразвуковые признаки могут варьировать в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания, а также позволяют дифференцировать диффузную форму тиреоидита Хашимото от узловой.

Могут определяться выраженные реактивные шейные лимфатические узлы, особенно на VI уровне, однако они имеют нормальные морфологические характеристики ^ref.

Диффузный тиреоидит Хашимото

• типично увеличение щитовидной железы с гипоэхогенной, диффузно неоднородной эхоструктурой с гипоэхогенными микроузлами (1-7 мм), окруженными эхогенными перегородками

  • микронодулярный, псевдонодулярный паттерн или паттерн «кожи жирафа» имеют прогностическую ценность положительного результата 95%

  • гипоэхогенность ассоциирована с гипотиреозом

  • при хроническом течении щитовидная железа может быть уменьшенной/атрофичной ^ref

• цветовое допплеровское картирование обычно показывает легкую диффузную гиперваскуляризацию, но иногда может выявляться выраженная гиперваскуляризация, напоминающая «тиреоидный ад»

  • выраженная гиперваскуляризация не отражает тиреотоксикоз; в действительности она чаще встречается у пациентов с тиреоидитом Хашимото в состоянии гипотиреоза

Узловой тиреоидит Хашимото

• также известен как очаговый тиреоидит Хашимото или лимфоцитарный тиреоидит

• узлы крупнее, диаметром 15–18 мм (6–30 мм)

• чаще возникает на фоне диффузного тиреоидита Хашимото (~75%, диапазон 55–85%), чем в неизмененной паренхиме щитовидной железы

• типичная сонографическая картина отсутствует

  • чаще всего представляет собой неоднородный гипоэхогенный узел с тонким гипоэхогенным ободком и без кальцинации

  • узлы также могут быть гиперэхогенными или изоэхогенными

  • могут быть одиночными или множественными

  • кистозные компоненты и кальцинация встречаются редко

  • контуры могут быть ровными или неровными

  • вариабельная васкуляризация

Радионуклидная диагностика

Радиоактивный йод

• ранние стадии: может определяться повышенное накопление ^ref

• поздние стадии: единичные или множественные зоны сниженного накопления («холодные» очаги) ^ref

ФДГ-ПЭТ

• диффузное высокое накопление во всей щитовидной железе соответствует хроническому тиреоидиту (или варианту нормы)

• очаг повышенного накопления на этом фоне должен вызывать настороженность в отношении узла щитовидной железы, включая вероятность рака ^ref

Лечение и прогноз

Часто требуется пожизненный пероральный прием L-тироксина (T4) ^ref.

Осложнения

• связь с повышенным риском развития следующих злокачественных опухолей щитовидной железы

  • папиллярный рак щитовидной железы (риск повышен в 1,7 раза)

  • медуллярный рак щитовидной железы (риск повышен в 2,7 раза)

  • лимфома щитовидной железы (риск повышен в 13 раз)

• микседематозная кома вследствие тяжелого гипотиреоза (редко)

История и этимология

Впервые описан в 1912 году Hakaru Hashimoto (1881-1934), японским врачом, во время работы в Германии. В своем первоначальном описании он назвал это состояние «struma lymphomatosa».

Дифференциальный диагноз

При оценке ультразвуковой картины следует учитывать:

• отдельные узлы при узловой форме тиреоидита Хашимото имеют сходную радиологическую картину с папиллярным раком щитовидной железы

• подострый гранулематозный тиреоидит (де Кервена)

• лимфому щитовидной железы (редко)

Практические рекомендации

• пациенты имеют повышенный риск развития папиллярного рака щитовидной железы, поэтому при обнаружении обособленного узла следует рассмотреть вопрос о проведении биопсии