Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) — наиболее распространенная злокачественная опухоль щитовидной железы, которая обычно характеризуется индолентным течением с низким уровнем долгосрочной смертности.

Терминология

Если размер опухоли составляет ≤10 мм, могут использоваться термины папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (PTMC) или микропапиллярная карцинома (mPTC).

Эпидемиология

Папиллярный рак щитовидной железы (как и фолликулярный рак щитовидной железы) обычно встречается у лиц среднего возраста с пиком заболеваемости на 3-м и 4-м десятилетиях жизни. Он чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин (М:Ж) составляет 1:2,5 (диапазон 1:1,6–3:1).

На её долю приходится большинство (~70%) всех новообразований щитовидной железы и 85% всех видов рака щитовидной железы. В США ежегодно регистрируется 45 000 случаев, и этот тип карциномы имеет самые быстрорастущие показатели заболеваемости среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы ^ref.

Факторы риска

• семейный анамнез

• предшествующее облучение области головы и шеи

Клиническая картина

Клиническая картина обычно представлена солитарным пальпируемым объёмным образованием щитовидной железы.

Папиллярная карцинома имеет тенденцию к раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы: у 50% (39-90%) пациентов на момент обращения наблюдается поражение лимфоузлов (по сравнению с 10% при фолликулярном раке щитовидной железы). Эти метастазы обычно локализуются в центральных лимфатических узлах (VI уровень) приблизительно в 64% случаев и ипсилатеральной яремной цепочке (45-88%), которые чаще всего ограничены средним и нижним уровнями лимфатических узлов, а именно III и IV уровнями (73%).

Примерно у 20% пациентов метастазы в лимфатические узлы являются первым клиническим проявлением. На момент постановки диагноза шейный лимфатический узел пальпируется у 50% детей и 20% взрослых.

Отдаленная гематогенная диссеминация встречается реже, чем при фолликулярном раке, и выявляется лишь у 5-10% пациентов при манифестации.

Патология

Лимфогенное распространение встречается чаще, чем гематогенное (ср. с фолликулярным раком щитовидной железы), также часто наблюдается мультифокальность.

Ассоциированные состояния

• Синдром Гарднера

• Синдром Коудена

• семейный аденоматозный полипоз (САП): обычно ассоциирован с крибриформно-морулярным вариантом

Подтипы

Обычный/классический папиллярный рак щитовидной железы составляет ~50% случаев папиллярного рака щитовидной железы, а остальные ~50% представлены многочисленными вариантами, выделяемыми по их биологическому поведению:

• с благоприятным течением

  • фолликулярный/инкапсулированный вариант: наиболее частый вариант (~33%), напоминает фолликулярный рак щитовидной железы

  • крибриформный/морулярный вариант

  • уортиноподобный (Warthin-like) вариант

• агрессивные

  • солидный вариант

  • диффузный склерозирующий вариант

  • высококлеточный вариант

  • цилиндроклеточный (столбчатоклеточный) вариант

  • вариант типа «шляпки гвоздя» (hobnail)

Микроскопическая картина

Гистологически папиллярный рак характеризуется «нежными ножками из эпителиальных клеток», что и объясняет его название. Опухолевые сосочки с центральным фиброваскулярным стержнем выстланы клетками с фолликулярной эпителиальной дифференцировкой и уникальными ядерными характеристиками. Просветленный ядерный хроматин (ядра типа «глазки сиротки Энни» / «Orphan Annie eye»), продольные бороздки ядер, наслоение ядер, внутриядерные псевдовключения, а также неровные контуры ядер являются специфическими признаками папиллярного рака щитовидной железы. Псаммомные тельца часто встречаются при папиллярном раке щитовидной железы и обычно определяются внутри сосочковых структур или в строме опухоли, но не в опухолевых фолликулах. Псаммомные тельца представляют собой очаговые инфаркты и обызвествленные некротизированные верхушки сосочков.

Иммуногистохимическое исследование

• положительная реакция на CK7, PAX8, TTF1, тиреоглобулин

• отрицательная реакция на: CK20 и кальцитонин

Молекулярная патология

Мутация BRAF^V600E является наиболее частой и встречается в 60% случаев. Мутации RAS и перестройки гена RET, особенно слияние с генами PTC1 и PTC2, также часто встречаются при папиллярном раке щитовидной железы.

Стадирование

• см.: стадирование рака щитовидной железы

Рентгенологические признаки

Визуализация шеи у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы включает как исследование щитовидной железы, так и тщательную оценку регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.

Ультразвуковое исследование

Папиллярный рак в щитовидной железе обычно выглядит как солитарное объёмное образование с неровными контурами, расположенное в субкапсулярной зоне и демонстрирующее васкуляризацию. Могут присутствовать мелкие точечные гиперэхогенные включения, представляющие собой микрокальцинаты (псаммомные тельца).

Метастазы в лимфатические узлы имеют тенденцию к полной кавитации (40%), и, хотя обычно они множественные, в меньшинстве случаев (6%) может выявляться одиночный полностью кистозный узел. Они, как правило, имеют перегородки, пристеночные узелки и относительно толстые стенки.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Любой узел щитовидной железы представляет собой диагностическую сложность, поскольку у 50% населения в целом при ультразвуковом исследовании щитовидной железы с высоким разрешением выявляются те или иные узловые образования. Ранее существовали значительные расхождения в тактике обследования узлов щитовидной железы: одни специалисты рутинно аспирировали очаги в щитовидной железе, тогда как другие использовали традиционные критерии, такие как размер, при принятии решения о необходимости проведения пункционной биопсии.

Исследования в Северной Америке, Корее и Европе продемонстрировали, что традиционные критерии слабо коррелируют с раком щитовидной железы, который чаще всего является папиллярным. В настоящее время разработаны клинические руководства для широкой классификации узлов на доброкачественные, неопределенные или подозрительные на злокачественность со смещением акцента на оценку ультразвуковых признаков, а не только размера.

Система классификации U — это пример, предложенный Британской тиреоидологической ассоциацией.

КТ

КТ лучше всего подходит для стадирования поражения лимфатических узлов (см. стадирование рака щитовидной железы). Пораженные лимфатические узлы, как правило, имеют:

• кистозные компоненты: ~35%

• утолщенные узловые стенки: ~40%

• перегородки: ~60%

• чисто кистозные узлы встречаются редко и чаще наблюдаются у молодых пациентов

• изредка может определяться кальцинация

• так называемая латеральная аберрантная щитовидная железа на самом деле представляет собой метастаз папиллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел

МРТ

МРТ, хотя, вероятно, и более чувствительна, чем КТ, тем не менее все еще далека от совершенства, обладая чувствительностью всего 67%. Это в значительной степени обусловлено тем, что до половины всех пораженных узлов, обнаруженных гистологически после операции, имеют диаметр <3 мм.

Как отмечалось выше, лимфоузлы имеют склонность к кистозной трансформации. Кистозный компонент имеет ослабление, близкое к жидкости. Солидный метастатический компонент характеризуется следующим:

Общие сигнальные характеристики включают:

• T1

  • гипоинтенсивный по отношению к мышцам

  • накопление контраста лучше всего визуализируется с жироподавлением

• T2: вариабельный

  • гипоинтенсивный: 34%

  • изоинтенсивный: 45%

  • гиперинтенсивный: 21%

Радионуклидная диагностика

Папиллярный рак щитовидной железы обычно накапливает радиойод, но не пертехнетат.

ФДГ-ПЭТ

• ФДГ-позитивный

• случайно выявленные ФДГ-позитивные узлы щитовидной железы имеют ~40% риск оказаться первичным злокачественным новообразованием щитовидной железы

Лечение и прогноз

Лечение подбирается индивидуально на основе клинических данных, методов визуализации, включая УЗИ высокого разрешения, и цитологического исследования с целью контроля заболевания и предотвращения избыточного лечения 21.

Лишь незначительная часть папиллярных микрокарцином (≤10 мм) прогрессирует, и активное наблюдение подходит при унифокальном поражении, которое не прилежит к трахее или возвратному гортанному нерву. Чрескожная термоабляция под контролем УЗИ является новым перспективным методом в отдельных случаях.

Лобэктомия применяется при односторонних интратиреоидных опухолях низкого риска <4 см; она обеспечивает выживаемость, сопоставимую с тотальной тиреоидэктомией, при более низком риске развития гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва.

Тотальная тиреоидэктомия показана при опухолях ≥4 см, двустороннем поражении, при наличии экстратиреоидного распространения или клинически выраженных метастазов в лимфатические узлы.

Центральная или боковая лимфодиссекция шеи проводится пациентам с клинически или рентгенологически подтверждённым поражением лимфатических узлов.

Радиоактивный йод применяется при опухолях больших размеров, экстратиреоидном распространении, а также при регионарных или отдаленных метастазах.

Левотироксин используется для поддержания ТТГ на нижней границе нормы с целью минимизации риска рецидива.

Динамическое наблюдение включает мониторинг уровня сывороточного тиреоглобулина (ТГ) и антител к ТГ, а также УЗИ шеи.

В целом папиллярный рак характеризуется относительно благоприятным прогнозом с 20-летней выживаемостью ~90%. 5-летняя выживаемость составляет около 95%. Если опухоль ограничена железой, смертность составляет <2,5%, но резко возрастает до 38% при распространении за пределы органа 2.

Осложнения

У пациентов с папиллярным раком щитовидной железы повышен риск развития второй первичной опухоли (например, рака молочной железы, мочевыводящих путей, пищеварительной системы, опухолей кроветворной и лимфоидной тканей, а также рака кожи), причем данный риск сохраняется на протяжении десятилетий после установления первоначального диагноза ПРЩЖ. Мужской пол и пожилой возраст являются признанными факторами риска, за исключением риска рака молочной железы, который характерен исключительно для женщин.

Дифференциальный диагноз

При отсутствии шейных лимфатических узлов с полостными изменениями следует учитывать другие опухоли щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз кистозного объёмного образования (образований) шеи включает:

• киста щитоязычного протока (только при единичном образовании)

• жаберная киста (только при единичном образовании)

• кистозный метастаз в щитовидную железу

• абсцесс, включая туберкулёзный лимфаденит

• множественные нейрофибромы