Нейрофиброма

Нейрофибромы — это доброкачественные (WHO grade 1) опухоли оболочек периферических нервов, которые обычно являются солитарными и спорадическими. Тем не менее существует выраженная связь с нейрофиброматозом 1-го типа (NF1), особенно для плексиформного подтипа.

Нейрофибромы обычно подразделяют на пять морфологических форм:

• локализованная/узловая кожная нейрофиброма

• диффузная кожная нейрофиброма

• локализованная/узловая интраневральная нейрофиброма

• плексиформная нейрофиброма

• массивная диффузная нейрофиброма мягких тканей

Диффузные кожные нейрофибромы, плексиформные нейрофибромы и массивные диффузные нейрофибромы мягких тканей имеют характерные радиологические проявления и поэтому рассматриваются отдельно. Локализованные кожные нейрофибромы, как правило, рентгенологически не диагностируются и выявляются как случайные находки при исследовании пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа.

В связи с этим остальная часть данной статьи представляет собой общее обсуждение, посвященное локализованным интраневральным нейрофибромам, которые являются наиболее распространенной формой нейрофибром и составляют 90% этих очагов.

Эпидемиология

Пик клинической картины спорадических локализованных интраневральных нейрофибром приходится на возраст от 20 до 30 лет без половой предрасположенности. При NF1 они возникают раньше, обычно в раннем детском возрасте.

Факторы риска

• NF1: выраженная связь с плексиформными нейрофибромами

Клиническая картина

Клиническая картина поверхностных нейрофибром обычно представлена пальпируемым образованием при отсутствии других симптомов. Более глубокие нейрофибромы могут проявляться двигательными или чувствительными симптомами, связанными с пораженным нервом.

Патология

Согласно 5-му изданию (2021) классификации опухолей ЦНС ВОЗ, они относятся к опухолям степени злокачественности WHO grade 1. Большинство локализованных интраневральных нейрофибром являются солитарными и спорадическими и не связаны с нейрофиброматозом 1 типа. 

Локализация

В отличие от шванном, нейрофибромы не имеют капсулы и инфильтрируют пространство между нервными пучками, что затрудняет их резекцию. Преимущественно они поражают поверхностные кожные нервы, но иногда вовлекают и более крупные глубоко расположенные нервы. 

Микроскопическая картина

Локализованные интраневральные нейрофибромы состоят из мономорфных веретеновидных клеток с волнистыми ядрами, а также периневральных/периневральноподобных клеток, фибробластов и тучных клеток, заключенных в рыхлую миксоидную строму. Этот эндоневральный миксоматозный матрикс обычно окружает центральную зону из более плотно расположенного коллагена и шванновских клеток и обусловливает типичный симптом «мишени» на Т2-взвешенных последовательностях МРТ (см. ниже) 13.

Иммунофенотип

• S100: положительный в шванновских клетках

• CD34: положительный в строме

Рентгенологические признаки

Общие признаки нейрофибром при визуализации:

Ультразвуковое исследование

• овальное или округлое четко очерченное гипоэхогенное солидное объемное образование

• часто связано с периферическим нервом

• демонстрирует дистальное акустическое усиление и может иметь внутренний кровоток при цветовом допплеровском картировании

КТ

• четко очерченное гиподенсное объемное образование

• минимальное накопление контраста или его отсутствие

МРТ

• T1: гипоинтенсивный сигнал

• T2

  • гиперинтенсивный сигнал

  • симптом мишени

    • может определяться гиперинтенсивный ободок и центральная зона низкого сигнала

  • фасцикулярный симптом

• T1 C+ (Gd): гетерогенное накопление контраста

Лечение и прогноз

При поражениях, не ассоциированных с нейрофиброматозом 1 типа:

• локализованные и диффузные образования могут быть пролечены хирургически

• однако, поскольку нейрофибромы инфильтрируют ткань между нервными пучками, их невозможно отделить от исходного нерва, и полное иссечение требует резекции нерва

• поэтому при глубоко расположенных очагах часто применяется консервативная тактика

• местный рецидив после иссечения возникает нечасто, а злокачественная трансформация наблюдается редко

При очагах, ассоциированных с нейрофиброматозом 1-го типа:

• из-за множественности очагов, при отсутствии инвалидизирующих симптомов, лечение пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа чаще всего нехирургическое

• плексиформные нейрофибромы особенно трудно поддаются резекции, что часто приводит к неполному удалению

• рецидивы после резекции наблюдаются часто

• плексиформные нейрофибромы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации

Осложнения

Хотя нейрофибромы обычно представляют собой медленнорастущие (индолентные) опухоли, иногда они имеют атипичные признаки (атипичная нейрофиброма) и в редких случаях подвергаются злокачественной трансформации (злокачественная опухоль оболочки периферического нерва).

Злокачественное перерождение при спорадических локализованных кожных или подкожных нейрофибромах встречается крайне редко; оно также редко возникает при более глубоких спорадических нейрофибромах и чаще всего наблюдается при опухолях больших размеров.

При нейрофиброматозе 1 типа кумулятивный пожизненный риск злокачественной трансформации составляет 5–16%, хотя эти показатели значительно варьируют в зависимости от когорты.

Следует отметить, что при выявлении атипичных признаков на фоне нейрофиброматоза 1 типа должен использоваться термин атипичные нейрофиброматозные новообразования с неопределенным биологическим потенциалом (ANNUBP).

Дифференциальный диагноз

• шваннома: также может иметь симптом «мишени»

• травматическая неврома

• злокачественные опухоли оболочек периферических нервов

  • злокачественная трансформация наблюдается преимущественно у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа

  • следует подозревать при быстром росте, гетерогенной структуре, боли, отсутствии/исчезновении симптома «мишени»

• ганглионеврома: обычно у детей и подростков

• кожные и подкожные объёмные образования

  • выбухающая дерматофибросаркома

  • миксома оболочек нервов кожи

  • веретеноклеточная липома: мужчины пожилого возраста, преимущественная локализация в области задней поверхности шеи, плеча и спины

• объёмные образования лимфатических узлов

• опухоли мягких тканей

  • доброкачественные опухоли (например, лейомиома)

  • саркомы (например, синовиальная саркома, миксоидные опухоли мягких тканей)