Плексиформная нейрофиброма

Плексиформная нейрофиброма — это редкий вариант нейрофибромы, доброкачественной опухоли периферических нервов (WHO grade I), возникающей вследствие пролиферации всех нервных элементов. Плексиформные нейрофибромы практически патогномоничны для нейрофиброматоза 1-го типа (NF1). В отличие от небольших спорадических локализованных нейрофибром и диффузных кожных нейрофибром (обе патологии рассматриваются отдельно), эти опухоли несут значительный риск последующей злокачественной трансформации. 

Терминология

Терминология используется вариативно, и существует некоторая путаница в разграничении плексиформной нейрофибромы и диффузной кожной нейрофибромы, при этом в некоторых источниках четкого различия между ними не проводится. Как правило, плексиформные нейрофибромы представляют собой более глубокие поражения, затрагивающие нервы и сплетения. Однако эти два процесса могут сосуществовать. 

Важно отметить, что диффузные кожные нейрофибромы, по-видимому, не так тесно связаны с нейрофиброматозом 1-го типа (NF1) и не имеют такого же риска злокачественной трансформации. Поэтому проведение различий имеет важное значение. 

Эпидемиология

Плексиформные нейрофибромы обычно диагностируются в раннем детском возрасте. Они выявляются примерно у 30% пациентов с NF1. 

Клиническая картина

Клинически проявляется в виде подкожного объёмного образования, которое при пальпации ощущается как "мешок с червями". В большинстве случаев это поверхностный кожный/подкожный очаг, однако он может возникать практически в любой части тела. Симптомы могут быть связаны с местным масс-эффектом.

Патология

Плексиформные нейрофибромы диффузно поражают протяжённые сегменты нервов и их ветви, часто распространяясь за пределы эпиневрия в окружающие ткани. 

Иммунофенотип

Иммуногистохимическое исследование выявляет признаки нейрогенного происхождения, в том числе:

• S100: положительно (меньше реактивных клеток, чем при шванноме)

• SOX10: положительно (меньше реактивных клеток, чем при шванноме)

• нейрофиламенты: положительны только в захваченных аксонах

Рентгенологические признаки

КТ

Неспецифические инфильтративные подкожные очаги.

МРТ

Описанные характеристики сигнала включают:

• T1: гипоинтенсивный

• T2: гиперинтенсивный +/- гипоинтенсивный центральный фокус (симптом мишени)

• T1 C+: слабое накопление контраста

Динамическое наблюдение

Режим и частота динамического наблюдения за пациентами с NF1 без диагностированных глиом зрительных путей варьируют в зависимости от локальных протоколов и ресурсов. В рекомендациях Европейской референсной сети по синдромам генетического риска развития опухолей (ERN GENTURIS) 2023 года предлагается следующее:

• клиническая оценка на предмет плексиформных нейрофибром должна начинаться с момента постановки диагноза или при рождении и проводиться при каждом визите клиницистами с опытом ведения NF1 с использованием осмотра, пальпации и неврологического обследования; фото- или видеофиксация могут служить полезным дополнением к этим осмотрам

• визуализация с помощью МРТ всего тела должна выполняться как минимум в переходный период из детского возраста во взрослый для оценки риска последующего развития злокачественной опухоли оболочек периферических нервов (MPNST) на основании объёма внутренних опухолей

• если в этот момент внутренние плексиформные нейрофибромы не выявлены, требуется только клиническое наблюдение

• при выявлении внутренних плексиформных нейрофибром следует проводить периодическую повторную визуализацию в соответствии с принятой локальной практикой и под контролем мультидисциплинарной команды

• симптомные плексиформные нейрофибромы требуют более частого наблюдения, в идеале с помощью ПЭТ-МРТ с ФДГ (при наличии) или, при отсутствии такой возможности, ПЭТ-КТ с ФДГ

Лечение и прогноз

Хотя в целом это доброкачественные опухоли, существует значительный риск злокачественной трансформации, пожизненная вероятность которой составляет 9–13% у пациентов с НФ1. При возможности выполнения полной резекции может быть достигнуто излечение; однако из-за инфильтрирующего характера этих опухолей такая резекция обычно невозможна. В таких случаях может рассматриваться применение ингибиторов MEK (например, селуметиниба).

История и этимология

Термин «плексиформный» происходит от инфильтративного характера роста, который гистологически напоминает сплетение или сеть. Корень plex- происходит от латинского глагола plectere, означающего «плести» или «переплетать».

Обычно ассоциируется с опухолями неврального происхождения. Плексиформные нейрофибромы считаются прототипом плексиформного паттерна.

Дифференциальный диагноз

При визуализации следует учитывать:

• саркома

• плексиформная шваннома

• лимфатическая мальформация

• венозная мальформация