Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов (MPNST) — это варианты опухолей оболочек периферических нервов, возникающие либо de novo, либо на фоне предшествующих опухолей (например, нейрофибром, шванном и др.). Примерно половина таких опухолей выявляется у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа (NF1), развиваясь в таких случаях из предшествующих нейрофибром.

Эпидемиология

По оценкам, злокачественные опухоли оболочек периферических нервов составляют 3–5% всех сарком мягких тканей. Обычно они манифестируют у пациентов молодого и среднего возраста (20–50 лет). Половой предрасположенности не отмечено.

Факторы риска

• NF1

• лучевая терапия

Диагностика

Диагностические критерии согласно Классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание):

• обязательные: саркома, развивающаяся из нерва или ранее существовавшей опухоли оболочек нерва, либо у пациента с NF1

Клиническая картина

Эти опухоли часто достаточно быстро увеличиваются в размерах, а клиническая картина варьирует в зависимости от локализации, при этом часто присутствуют масс-эффект и боль.

Патоморфология

Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов могут возникать в ряде различных ситуаций:

• de novo

• дедифференцировка

  • чаще в плексиформных нейрофибромах, чем в кожных нейрофибромах при NF1

  • редко другие нейрогенные опухоли (например, шваннома, ганглионейробластома, ганглионеврома, феохромоцитома, периневриома)

• ассоциированные с лучевой терапией

Хотя по определению это злокачественные очаги, митотическая активность и наличие некроза значительно варьируют между различными опухолями, а также в пределах одной опухоли. Эти признаки важны для дифференциации MPNST от атипичных нейрофиброматозных новообразований с неопределенным биологическим потенциалом (ANNUBP).

Локализация

ЗОПОН обычно возникают из крупного нерва и, следовательно, обычно локализуются вблизи сплетений (например, плечевого сплетения/крестцового сплетения); при этом наиболее часто поражаемым периферическим нервом является седалищный нерв. Черепные нервы поражаются редко, а в тех редких случаях, когда это происходит, ЗОПОН обычно развивается из предшествующей шванномы, а не нейрофибромы.

Генетика

В большинстве ЗОПОН выявляется инактивация ряда генов: NF1, CDKN2A и PRC2.

Макроскопическая картина

Макроскопическая картина зависит как от локализации, так и от того, возникла ли ЗОПОН на фоне ранее существовавшей опухоли. На момент установления диагноза они часто имеют крупные размеры (>5 см) и могут демонстрировать местную инфильтрацию в окружающие ткани. Часто определяются зоны некроза и кровоизлияния.

Микроскопическая картина

Микроскопическая картина ЗООПН гетерогенна, варьирует по клеточности и характеру роста, обычно включая плотно расположенные веретеновидные клетки, формирующие структуру по типу «елочки» или переплетающихся пучков. 

Иммунофенотип

Иммуногистохимическое исследование отражает их нейрогенное происхождение со следующим профилем иммунореактивности: 

• S100: положительный в 50-70% — снижен при высокозлокачественных ЗООПН

• белок p53: положительный в 75%

• EGFR: положительный примерно в 35%

Варианты

Выделяют ряд гистологических вариантов:

• эпителиоидная ЗООПН

• ЗООПН с дивергентной дифференцировкой (также известная как злокачественная тритон-опухоль)

• MPNST с периневральной дифференцировкой (также известная как злокачественная периневриома)

Степень злокачественности

Согласно классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ, MPNST классифицируются как опухоли низкой (low-grade) или высокой (high-grade) степени злокачественности на основании гистологических и генетических характеристик (например, утраты экспрессии H3K27me3).

Стоит отметить, что в отличие от этого, многим доброкачественным нейрогенным опухолям (например, нейрофибромам, шванномам и периневриомам), которые иногда могут озлокачествляться в MPNST, в классификации опухолей ЦНС ВОЗ присваивается 1-я степень злокачественности (grade 1).

Рентгенологические признаки

Критерии лучевой диагностики обычно считаются ненадежными для дифференциации от более доброкачественной нейрофибромы или шванномы, и специфических признаков, позволяющих дифференцировать MPNST от других сарком, не существует. Однако к общим признакам, свидетельствующим в пользу MPNST, относятся ^ref:

• чем больше очаг, тем выше вероятность его злокачественности

• неровные края (хотя большинство MPNST могут иметь четкие контуры)

• быстрый рост при динамическом наблюдении

УЗИ

Веретеновидное объёмное образование неоднородной структуры со сниженной эхогенностью, связанное с нервом. Может определяться неровная гиперэхогенная псевдокапсула.

МРТ

• T1

  • обычно изоинтенсивный по отношению к мышцам

  • неоднородный T1-сигнал (при наличии) может помочь в дифференциальной диагностике с нейрофибромой

• T2: может определяться низкий сигнал из-за высокого содержания коллагена

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия с галлием может демонстрировать более высокое накопление препарата, чем при нейрофиброме.

Лечение и прогноз

MPNST — это агрессивные опухоли с неблагоприятным прогнозом; у 20-25% пациентов развиваются метастазы. Общая 5-летняя выживаемость при спорадических опухолях составляет 65%. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• NF1

• большой размер

• локализация на туловище

• гистологические признаки высокой степени злокачественности (high-grade)