Феохромоцитома

Феохромоцитома — это редкая опухоль надпочечников с характерными клиническими и, в меньшей степени, радиологическими признаками.

Считается, что для этих опухолей справедливо «правило 10%»:

• ~10% являются вненадпочечниковыми

• ~10% являются двусторонними

• ~10% являются злокачественными

• ~10% встречаются у детей

• ~10% не ассоциированы с артериальной гипертензией

• ~10% содержат кальцинацию

Эпидемиология

Расчетная распространенность феохромоцитом среди взрослых с артериальной гипертензией составляет от 0,1% до 0,6%. Заболеваемость в общей популяции, по данным серий аутопсий, оценивается примерно в 0,05%.

Факторы риска

Большинство случаев являются спорадическими. В 25% случаев феохромоцитома выступает проявлением сопутствующего, часто семейного заболевания, включая:

• множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН 2): как МЭН 2A, так и МЭН 2B

  • составляет 3% всех феохромоцитом

  • практически никогда не бывает вненадпочечниковой

  • почти всегда двусторонняя

• болезнь фон Гиппеля — Линдау

• нейрофиброматоз 1 типа

• синдром Стерджа — Вебера

• триада Карни: для вненадпочечниковой феохромоцитомы

• туберозный склероз

• множественная эндокринная неоплазия 5-го типа (MEN5)

• семейная феохромоцитома

Клиническая картина

Это редкая, но классическая причина неконтролируемой вторичной артериальной гипертензии, при этом у меньшинства пациентов наблюдаются пароксизмальные гипертонические кризы. Клиническая картина также может включать нарушения функции сердца (инфаркт миокарда, отёк лёгких) или неврологические нарушения (выраженная головная боль, зрительные расстройства, геморрагические инсульты).

Первым исследованием при подозрении на феохромоцитому обычно является определение уровня метанефринов (метаболитов норадреналина и адреналина) в суточной моче или плазме крови. При положительных результатах проводится визуализация для локализации опухоли или опухолей.

Патология

Локализация

Чаще всего они развиваются из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, хотя ~10% всех феохромоцитом расположены вне надпочечников. Вненадпочечниковые опухоли с большей вероятностью являются злокачественными и метастазируют.

Они могут встречаться вдоль симпатического ствола, а также в мочевом пузыре и органе Цуккеркандля. Параганглиомы грудной клетки встречаются редко и составляют лишь 1–2% всех случаев феохромоцитом.

Генетика

• \n

  мутация гена субъединицы B сукцинатдегидрогеназы (SDHB)

  \n
  \n

  • считается одним из основных генов, предрасполагающих к параганглиоме/феохромоцитоме (PPGL)

  \n

  • также считается связанной с агрессивным клиническим течением заболевания

  \n
  \n

Микроскопическая картина

Феохромоцитомы — это тип параганглиомы. Это опухоли, секретирующие катехоламины и происходящие из хромаффинных клеток. При микроскопии они обычно демонстрируют гнездное строение (Zellballen). Этот паттерн представлен четко отграниченными скоплениями опухолевых клеток с эозинофильной цитоплазмой, разделенными фиброваскулярной стромой. Для оценки степени дифференцировки и вероятности метастазирования используются различные патоморфологические шкалы (PASS, GAPP).

Рентгенологические признаки

Как правило, опухоли области надпочечников имеют большие размеры на момент выявления клинической картины, обычно >3 см, со средним размером ~5 см. При локализации только в пределах надпочечников, особенно при наличии клинического подозрения, диагностика не представляет трудностей. Однако поиск небольших вненадпочечниковых опухолей может быть сложной задачей. В целом 98% опухолей расположены в брюшной полости, и 90% ограничены надпочечниками.

Также важно отметить, что невозможно дифференцировать злокачественные и доброкачественные феохромоцитомы исключительно по внешнему виду объёмного образования. Разграничение проводится на основании выявления признаков прямой инвазии опухоли в прилежащие органы/структуры или наличия метастазов.

Ультразвуковое исследование

Феохромоцитомы могут иметь вариабельную картину: от солидной до смешанной кистозно-солидной и кистозной.

КТ

КТ является методом визуализации первой линии с общей чувствительностью 89%. Это связано с тем, что 98% опухолей локализуются в брюшной полости, а 90% ограничены надпочечниками.

• обычно крупные (4-6 см) гетерогенные объёмные образования с зонами некроза и кистозных изменений

• плотность всегда >10 HU

• обычно интенсивно накапливают контрастное вещество

  • в одной трети случаев вымывание контраста может происходить аналогично аденоме надпочечника, однако для них характерно более выраженное накопление контраста в артериальную или портально-венозную фазы, хотя их характеристики могут перекрываться с некоторыми интенсивно накапливающими контраст аденомами

  • как правило, интенсивнее накапливают контраст в портально-венозную фазу, чем в артериальную

  • накопление контраста до 110–120 HU в артериальную фазу подозрительно в отношении феохромоцитомы, однако не специфично; в соответствующей клинической картине можно рассматривать гиперваскулярные метастазы

• в 10% случаев (диапазон 7–12%) выявляются зоны кальцинации

Следует отметить, что подозрение на феохромоцитому исторически рассматривалось как противопоказание к введению йодсодержащего контрастного вещества, поскольку теоретически это могло спровоцировать гипертонический криз. Однако исследования не предоставили доказательств в пользу этой теории, и в настоящее время большинство радиологических руководств по неионным йодсодержащим контрастным средствам не считают феохромоцитому противопоказанием к их введению.

МРТ

МРТ является наиболее чувствительным методом выявления феохромоцитомы и особенно полезна при вненадпочечниковой локализации. Сообщается, что общая чувствительность составляет 98%.

• T1

  • слабо гипоинтенсивный по сравнению с остальной тканью надпочечника

  • при наличии некроза и/или кровоизлияния сигнал будет более гетерогенным

• T2

  • в некоторых случаях выраженно гиперинтенсивный (симптом «электрической лампочки»)

  • примерно в 1/3 случаев выраженная T2-гиперинтенсивность отсутствует

  • участки некроза/кровоизлияния/кальцинации меняют характеристики сигнала

• в фазе / противофазе: отсутствие падения сигнала на изображениях в противофазе (феохромоцитомы редко содержат значительное количество внутриклеточных липидов)

• T1 C+ (Gd)

  • неоднородное накопление контраста

  • накопление контраста длительное, сохраняется до 50 минут

Радионуклидная диагностика

Некоторые препараты можно использовать для визуализации феохромоцитом, и они особенно полезны при попытке обнаружить вненадпочечниковую опухоль (когда КТ органов брюшной полости не дает результатов) или метастазы. К сожалению, эти препараты не обладают высокой специфичностью в отношении феохромоцитом и имеют ограниченное пространственное разрешение, обычно требуя, чтобы размер опухоли превышал 1 см в диаметре.

Сцинтиграфия с октреотидом (соматостатином)

Более 70% опухолей экспрессируют рецепторы соматостатина. Визуализацию проводят через 4 часа (+/- 24/48 часов) после внутривенной инфузии. К сожалению, почки также содержат рецепторы соматостатина, как и зоны воспаления, молочные железы, печень, селезенка, кишечник, желчный пузырь, щитовидная железа и слюнные железы. В связи с этим интерпретация может быть затруднена.

Октреотид обычно метят либо In-DTPA (Octreoscan), либо (реже) I-Tyr3-DTPA.

I-123 MIBG (метайодбензилгуанидин)

Накопление I-123 MIBG в узле надпочечника является веским подтверждением феохромоцитомы. Общая чувствительность составляет ~80%. Однако, поскольку многие нейроэндокринные опухоли демонстрируют накопление MIBG, данный метод менее специфичен для феохромоцитомы вне надпочечников.

ПЭТ

Согласно предварительным результатам, ПЭТ с 18F-DOPA считается высокочувствительным методом. ПЭТ-КТ с Gallium-68 DOTATATE также находит широкое применение благодаря более высокому контрасту между очагом и окружающими тканями и высокой специфичности в отношении феохромоцитомы.

ПЭТ-КТ на основе 18F-FDOPA (6-[18F]-L-fluoro-L-3, 4-dihydroxyphenylalanine) также может быть полезным инструментом в диагностике.

Лечение и прогноз

Радикальное лечение — хирургическое, и если достигнута полная резекция при отсутствии метастазов, операция приводит к излечению, а артериальная гипертензия обычно регрессирует.

Предоперационная медикаментозная подготовка имеет решающее значение для снижения риска интраоперационного гипертонического криза и обычно заключается в назначении неконкурентных альфа-адреноблокаторов (например, феноксибензамина). Позже, но ни в коем случае не ранее чем через 7–10 дней альфа-блокады, может потребоваться добавление бета-блокаторов для контроля тахикардии или некоторых видов аритмий.площадки

Метастазы злокачественных феохромоцитом обычно поражают легкие, кости и печень.

История и этимология

Эти опухоли были впервые описаны как хромаффинные опухоли немецким патологоанатомом Max Schottelius (1849–1919) в 1886 году, а термин «феохромоцитома» впервые применил другой немецкий патологоанатом Ludwig Pick (1868–1944) в 1912 году. Термин «феохромоцитома» заимствован из немецкого языка (phäochromocytom).

Дифференциальный диагноз

При локализации в надпочечнике дифференциальный ряд в целом аналогичен таковому при опухоли надпочечника и включает:

• бедная липидами аденома надпочечника: также характеризуется вымыванием, но плотность в артериальную или портально-венозную фазу контрастирования часто <120 HU

  • биохимические анализы полезны для дифференциальной диагностики

• адренокортикальный рак

• метастаз в надпочечник

Дифференциальная диагностика крупных опухолей с почечно-клеточным раком может быть затруднена, особенно при злокачественных образованиях и особенно на КТ.

Практические аспекты

• клиническое подозрение почти всегда присутствует до проведения визуализации: вторичная артериальная гипертензия и повышенный уровень катехоламинов в моче

• обычно крупные и неоднородные объёмные образования надпочечников с кистозными и некротическими компонентами

• выраженное накопление контраста в артериальную/портально-венозную фазу указывает на диагноз: >110-120 HU