Синдром Стерджа — Вебера

Синдром Стерджа — Вебера, также известный как энцефалотригеминальный ангиоматоз или энцефалофациальный ангиоматоз, представляет собой факоматоз, характеризующийся «винным» невусом кожи лица (капиллярной мальформацией) и пиальными ангиомами. Он входит в широкий спектр фенотипов цереброфациального артериовенозного метамерного синдрома (CAMS). 

Эпидемиология

Синдром Стерджа — Вебера встречается редко, с частотой 1 на 20 000–50 000 человек. Это третий по распространенности факоматоз после нейрофиброматоза 1 типа и комплекса туберозного склероза. Половой предрасположенности нет.

Клиническая картина

Диагноз обычно очевиден благодаря наличию врождённой кожной капиллярной мальформации лица, также известной как «винный» невус (ранее «винное» пятно) или пламенеющий невус лица. Этот признак присутствует практически всегда и обычно охватывает верхнюю часть лица. Традиционно область поражения рассматривалась в границах глазной ветви (V1) тройничного нерва, хотя в последнее время акцент делается на эмбриологическом происхождении с вовлечением лба и носа (см. ниже). В любом случае, если эта зона не поражена, вовлечение нервной системы маловероятно.

Вероятность поражения центральной нервной системы коррелирует с локализацией кожной капиллярной мальформации на лице: наибольший риск отмечается при обширном поражении лба, особенно двустороннем, и медиальном распространении книзу с захватом носа.

Неврологические клинические проявления встречаются часто, и в большинстве случаев (~70%) невус является односторонним и расположен ипсилатерально внутричерепной патологии. Лишь редко (~5%) внутричерепное поражение возникает без сопутствующего кожного невуса.

У пациентов с более редкими мутациями GNA11 капиллярные мальформации, как правило, более бледные и сетчатые, с менее выраженными неврологическими проявлениями, но с дополнительными внекожными симптомами (например, аномалиями почек, артериальной гипертензией, а также гипотрофией или гипертрофией конечностей).

Неврологические клинические проявления включают:

• судорожные приступы в детском возрасте и эпилепсию

  • встречаются часто, наблюдаются примерно у 80% пациентов и обычно являются фармакорезистентными

  • приступы обычно начинаются в первые несколько лет жизни (медиана возраста — 6 месяцев) и, как правило, носят фокальный характер

  • парез Тодда после приступов может быть характерно очень продолжительным

• инсультоподобные эпизоды

  • обычно манифестируют в раннем детском возрасте

  • симптомы могут быть весьма вариабельными, обычно длятся ~24 часа (но могут затягиваться на дни или недели), например транзиторный гемипарез

  • могут быть связаны с судорожными приступами (т. е. длительный парез Тодда), мигренью, травмой головы или системным заболеванием

• мигрень

  • может быть ассоциирована с инсультоподобными эпизодами

• нарушение интеллектуального развития и задержка развития

  • встречаются у 40-60% пациентов

Глазные проявления также встречаются часто. Примерно у трети пациентов наблюдается ангиоматозное поражение сосудистой оболочки глаза или склеры, которое может осложняться отслойкой сетчатки, буфтальмом или глаукомой.

Эндокринные проявления встречаются редко, но могут включать дефицит гормона роста и центральный гипотиреоз.

Патология

Синдром Штурге — Вебера характеризуется лептоменингеальным ангиоматозом, приводящим к синдрому сосудистого обкрадывания с поражением подлежащей коры и белого вещества, вызывая локальную ишемию, а также приводя к повышению сосудистой проницаемости, что способствует более активной кальцинации. В ~85% случаев наблюдается однополушарное поражение, тогда как двустороннее поражение встречается редко (~15%).

Классификация

Согласно Roach et al. , синдром Штурге — Вебера можно классифицировать по наличию/отсутствию ангиом лица и лептоменингеальных оболочек:

• тип I: представляет собой классический синдром с ангиомами как лица, так и мягких мозговых оболочек; может сопровождаться глаукомой

• тип II: ангиома лица без признаков внутричерепного поражения; может сопровождаться глаукомой

• тип III: изолированная лептоменингеальная ангиома; глаукома обычно отсутствует

Однако данная система классификации подверглась критике, поскольку предполагает, что у всех пациентов с капиллярными мальформациями лица имеется синдром Стерджа — Вебера, даже при отсутствии поражения головного мозга или глаз (тип II), что, по-видимому, не соответствует действительности.

Генетика

В отличие от большинства факоматозов, синдром Стерджа — Вебера носит спорадический характер без четко определяемого наследственного компонента. Тем не менее соматические активирующие мозаичные мутации в гене GNAQ в хромосомном локусе 9q21 выявляются приблизительно у 90% пациентов. Мутации в GNA11 также были выявлены у небольшого числа пациентов с незначительными различиями в клинической картине.

Эмбриология

Хотя традиционно распределение кожной капиллярной мальформации при синдроме Стерджа — Вебера описывалось в зоне иннервации глазной ветви тройничного нерва, есть основания полагать, что именно эмбриональный лобно-носовой отросток (формирующийся за счет миграции клеток нервного гребня из переднего мозга) связывает кожные проявления с поражением полушарий большого мозга. Напротив, верхнечелюстной и нижнечелюстной отростки формируются клетками нервного гребня из заднего отдела среднего и ромбовидного мозга соответственно.

Ассоциированные состояния

• фокальная кортикальная дисплазия тип IIIc

• полимикрогирия

• коарктация аорты 

• параганглиомы  

Рентгенологические признаки

При классическом синдроме внутричерепные нейровизуализационные данные исследования локализуются на стороне врождённой капиллярной мальформации кожи лица. Однако, как отмечалось ранее, двусторонние изменения могут наблюдаться примерно у 15% пациентов, что может сопровождаться или не сопровождаться двусторонними врождёнными кожными капиллярными мальформациями лица.

Рентгенологические признаки сопутствующих экстракраниальных проявлений, таких как гемангиомы сосудистой оболочки глазницы, рассматриваются отдельно.

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы черепа исторически имели диагностическую ценность и позволяли визуализировать гириформную кальцинацию субкортикального белого вещества, хотя в настоящее время они больше не играют существенной роли в диагностике или ведении этого состояния. Данный признак обычно становится заметным в возрасте от 2 до 7 лет.

КТ

• субкортикальная кальцинация (выявляется в более раннем возрасте, чем на обзорной рентгенограмме) и сопутствующее уменьшение объема паренхимы, наиболее часто локализующиеся в теменной или затылочной областях

  • симптом «трамвайных путей» кортикальной и субкортикальной кальцинации

• может определяться утолщение костей свода черепа и увеличение регионарных пазух

• ипсилатеральное сосудистое сплетение может быть увеличено

• асимметричное расширение кавернозного синуса

• в тяжелых случаях может наблюдаться картина, характерная для синдрома Дайка — Давидоффа — Массона

МРТ

• T1: сигнал от пораженной области преимущественно не изменен, при этом анатомическое уменьшение объема становится очевидным в более старшем возрасте

• T1 C+ (Gd) 

  • выраженное лептоменингеальное накопление контраста в зоне поражения (вследствие полнокровия внутренних мозговых вен, проявление так называемого «пиального ангиоматоза», приводящее к венозной застойной ишемии с инфарктом и облитерацией паренхимы головного мозга)

    • значительно позже в течение жизни ангиома может «выгорать», теряя накопление контраста

  • увеличенное и накапливающее контраст ипсилатеральное сосудистое сплетение

  • расширение транспаренхиматозных вен, сообщающихся между поверхностной и глубокой венозными системами

• T2

  • низкий сигнал от белого вещества, подлежащего к ангиоме, обусловленный

    • предполагаемой ускоренной миелинизацией у новорожденных

    • кальцинацией в более позднем возрасте

    • аномальным глубоким венозным дренажем, видимым в виде феномена потери сигнала от кровотока

• GRE/SWI

  • чувствительны к кальцинации, видимой как зоны выпадения сигнала

  • SWI также визуализирует аномальный глубокий венозный дренаж

• DWI/ADC: отсутствие ограничения диффузии во время инсультоподобных эпизодов

• МР-спектроскопия: снижение NAA

• МР-перфузия: нарушение венозного оттока

Кроме того, МРТ также может быть полезна для выявления мальформаций коры, которые могут ассоциироваться с синдромом Стерджа — Вебера, таких как фокальная кортикальная дисплазия типа IIIc или полимикрогирия.

Ангиография (ДСА)

В большинстве случаев (82%) ангиография выявляет патологические изменения и демонстрирует отсутствие поверхностных корковых вен с аномальным и расширенным глубоким венозным дренированием.

Ядерная медицина

ПЭТ

ПЭТ с 18F-ФДГ у детей младшего возраста (<2 лет) и на ранних стадиях заболевания демонстрирует гиперметаболизм в пораженном полушарии головного мозга. Такое гиперметаболическое состояние часто наблюдается непосредственно перед или вскоре после первого проявления клинических судорожных приступов. Однако эта повышенная метаболическая активность носит транзиторный характер, со временем переходя в гипометаболизм у пациентов старшего возраста и по мере прогрессирования заболевания.

Лечение и прогноз

Лечение носит комплексный характер и зависит от клинических проявлений:

• эпилепсию лечат противосудорожными препаратами; хирургическая резекция или гемисферэктомия показаны лишь в редких рефрактерных случаях

• офтальмологическое обследование необходимо для выявления и лечения поражения глаз, такого как глаукома, терапия которой на первом этапе может проводиться медикаментозными глазными каплями

• врожденную капиллярную мальформацию кожи лица можно лечить с помощью импульсного лазера на красителях при наличии косметических показаний

• провоцирование инсультоподобных эпизодов можно предотвратить, избегая риска травмы головы

• мигрень можно профилактировать с помощью таких препаратов, как флунаризин

• исходы неврологического развития (включая инсультоподобные эпизоды и эпилепсию) можно улучшить эмпирическим приемом низких доз аспирина, особенно при поражении более трех долей головного мозга

Прогноз зависит главным образом от наличия и тяжести поражения головного мозга и коррелирует с рядом неблагоприятных прогностических факторов, в том числе:

• раннее начало эпилепсии

• фармакорезистентная эпилепсия

• обширное лептоменингеальное поражение (как обширное одностороннее, так и двустороннее)

Хотя качество жизни может значительно снижаться, считается, что синдром Стерджа — Вебера не влияет на продолжительность жизни.

История и этимология

Синдром Стерджа — Вебера был впервые описан Sturge в 1879 году, который утверждал, что существует прямая связь между интракраниальной гемангиомой и клинической картиной, хотя его коллеги-медики с этим не согласились. Лишь в 1901 году Kalischer предоставил патологоанатомическое подтверждение того, что ангиома мягкой мозговой оболочки вызывает неврологические последствия.

В 1912 году Weber и Volland описали интракраниальную кальцинацию. Рентгенографическое обнаружение кальцинации головного мозга было впервые описано Dimitri в 1922 году. Фактически Schirmer описал пациента мужского пола с невусом лица и буфтальмом еще в 1860 году, однако он не распознал, что это неврологическое заболевание.

• William Allen Sturge: английский врач (1850-1919)

• Frederick Parkes Weber: английский дерматолог (1863-1962)

  • в честь Dr Weber названо пять различных заболеваний!

• Vincente Dimitri: австрийский дерматолог (1885-1955)

• Rudolf Schirmer: немецкий офтальмолог (1831–1896)

• Siegfried Kalischer: немецкий невропатолог (1862–1954)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз представляет собой сочетание состояний, вызывающих множественные внутричерепные кальцинации, гемиатрофию головного мозга и лептоменингеальное накопление контраста, и поэтому включает:

• артериовенозную мальформацию (АВМ) головного мозга

• инфекции

  • TORCH-инфекции

  • нейроцистицеркоз

• синдром PHACE

• перенесённый кортикальный инфаркт

• лучевая терапия

• синдром Гобби