Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки — это отделение нейросенсорной сетчатки от подлежащей пигментированной сосудистой оболочки. Прилегание пигментного эпителия сетчатки к вышележащей сетчатке имеет решающее значение для её нормального функционирования.

Терминология

Существует несколько подтипов отслойки сетчатки:

• регматогенная отслойка сетчатки: затекание жидкости из полости стекловидного тела в субретинальное пространство, вызывающее отслоение сетчатки (наиболее частый вариант)

• разрыв сетчатки: полнослойный дефект нейросенсорной сетчатки, который может быть вызван травмой или воспалением

• решётчатая дегенерация: округлые разрывы или атрофические отверстия сетчатки

• тракционная отслойка сетчатки: развивается вторично вследствие фиброза сетчатки

• экссудативная отслойка сетчатки: обусловлена опухолями сосудистой оболочки глаза, вызывающими усиление тока жидкости в субретинальное пространство

Эпидемиология

Регматогенная отслойка сетчатки чаще всего встречается на 6-м и 7-м десятилетиях жизни, но может возникать в любом возрасте, с небольшим преобладанием у мужчин. Показатели ежегодной заболеваемости варьируют. Наблюдательные исследования с размером выборки >300 показали медианную ежегодную заболеваемость 1 на 10 000. 

Клиническая картина

Отслойка сетчатки часто сопровождается:

• ретинальными фотопсиями (вспышками света)

• плавающими помутнениями перед глазами

• снижением остроты зрения

• прогрессирующим выпадением периферических полей зрения

Патология

Этиология

Отслойка сетчатки классифицируется на регматогенную, то есть вызванную разрывом сетчатки, и нерегматогенную. Развитие отслойки сетчатки связано с взаимодействием между витреоретинальной тракцией и предрасполагающими изменениями сетчатки.

Регматогенная отслойка сетчатки встречается чаще, её основные причины:

• задняя отслойка стекловидного тела (наиболее частая причина)

• травма

Причины нерегматогенной отслойки сетчатки включают тракционные и экссудативные. Тракционная отслойка сетчатки возникает, когда стекловидное тело натягивает сетчатку, например вследствие:

• пролиферативной диабетической ретинопатии

• серповидноклеточной ретинопатии

• ретинопатии недоношенных

Экссудативная отслойка сетчатки возникает при скоплении жидкости в субретинальном пространстве, например при:

• центральной серозной хориоретинопатии

• Болезнь Фогта — Коянаги — Харады

• Болезнь Коутса

• новообразования сосудистой оболочки глаза, такие как меланома

К основным факторам риска относятся:

• миопия (наиболее частый)

• послеоперационная афакия (удаление катаракты) и псевдофакия (имплантация искусственного хрусталика)

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика обычно не требуется, если только в дифференциальный диагноз не входит специфическая первопричина, такая как метастаз. 

Ультразвуковое исследование

Использование высокочастотного датчика с малой рабочей поверхностью через закрытое веко обеспечивает высокую детализацию:

• обычно визуализируется как яркая (гиперэхогенная), непрерывная, гладкая и несколько складчатая мембрана внутри стекловидного тела, обладающая высокой отражающей способностью и свободно смещающаяся при исследовании в реальном времени

  • при движении экстраокулярных мышц наблюдаемое независимое смещение этой мембраны называют «остаточным движением» (aftermovement)

  • острая отслойка сетчатки подвижна, что позволяет дифференцировать её от отслойки сосудистой оболочки (при которой остаточные движения отсутствуют) 

  • однако она менее подвижна, чем задняя отслойка стекловидного тела

  • при длительно существующей (застарелой) отслойке движения становятся менее выраженными

• при тотальном или обширном характере отслоенная сетчатка имеет типичную треугольную или V-образную форму с прикреплением к диску зрительного нерва и передней границей, ограниченной зубчатым краем

КТ/МРТ

Послойная визуализация обладает преимуществом визуализации остальных отделов глазницы, а также возможностью применения контрастного вещества. На томограммах могут определяться:

• складчатые мембраны с жидкостью в субретинальном пространстве (обычно гиперденсной на КТ)

• спереди отслойка ограничена зубчатым краем (ora serrata) (в отличие от отслойки сосудистой оболочки, которая распространяется за его пределы)

• сзади отслойка сходится у диска зрительного нерва (в отличие от отслойки сосудистой оболочки, которая огибает диск зрительного нерва)

Лечение и прогноз

Лечение разнообразно и выходит за рамки данной статьи, но в целом требует репозиции сетчатки с использованием интраокулярного газа, лазера, криотерапии или хирургического вмешательства. Также иногда применяется интраокулярное силиконовое масло.

На послеоперационной КТ может визуализироваться склеральная лента, которая может использоваться для устранения витреоретинальной тракции, закрытия дефектов и снижения вероятности рецидива (пломбирование склеры).

Более благоприятный прогноз и хирургические исходы наблюдаются при отслойках сетчатки без вовлечения макулы (macula-on), когда фовеа остается прилежащей. Отслойки с вовлечением макулы (macula-off) или центральные отслойки сетчатки имеют более низкую исходную остроту зрения и худший прогноз. В целом прогноз благоприятный: примерно у 95% пациентов достигается анатомический успех лечения.

Дифференциальный диагноз

• отслойка сосудистой оболочки

• задняя отслойка стекловидного тела