Туберкулёзный шейный лимфаденит

Туберкулёзный шейный лимфаденит, также известный как скрофулёз и золотуха, продолжает встречаться в эндемичных районах и в промышленно развитых странах, особенно среди лиц с иммунодефицитом.

Эпидемиология

Туберкулёзный шейный лимфаденит является наиболее частым проявлением внелёгочного туберкулёза и очень частой причиной периферического лимфаденита в развивающихся странах. Кроме того, в промышленно развитых странах наблюдается рост заболеваемости среди потребителей инъекционных наркотиков (IVDU) и лиц с иммунодефицитом, особенно на фоне ВИЧ-инфекции.

Чаще всего заболевание встречается у детей и молодых людей (в возрасте 11–30 лет), а также может отмечаться небольшое преобладание среди женщин.

Клиническая картина

Клиническая картина обычно проявляется одним или несколькими объёмными образованиями шеи. Лимфатические узлы могут быть плотными или флюктуирующими, но, в отличие от гнойного бактериального лимфаденита, они, как правило, малоболезненны и сопровождаются лишь незначительными воспалительными изменениями покрывающей их кожи. При отсутствии диагностики или лечения со временем может произойти их спонтанное вскрытие.

Шейные лимфоузлы при туберкулёзном лимфадените поражаются чаще всего, составляя примерно 63% случаев, за ними следуют средостенные (27%) и подмышечные (8%) узлы.

В пределах шеи определённые группы лимфатических узлов вовлекаются чаще других, с преимущественным поражением узлов заднего треугольника (51%) и глубоких верхних шейных узлов (48%). В большинстве случаев лимфаденит является односторонним.

Патология

В пораженных лимфатических узлах определяется центральный казеозный некроз, характерный для микобактериальных инфекций, который макроскопически выглядит как беловатые участки кремовой или меловой консистенции. Считается, что лимфаденит чаще всего представляет собой реактивацию после первичного инфицирования Mycobacterium tuberculosis, ранее распространившейся гематогенным путем в ходе первичной инфекции. На долю Mycobacterium avium intracellulare приходится 10% случаев; в отличие от туберкулеза, этот процесс чаще бывает односторонним и обычно протекает без поражения органов грудной клетки. 

Рентгенологические признаки

Только по данным лучевых методов исследования зачастую невозможно однозначно дифференцировать туберкулезный лимфаденит от других причин шейной лимфаденопатии, а также некротической/кистозной лимфаденопатии. Поэтому крайне важно интерпретировать данные исследования с учетом демографических характеристик пациента. Интересно, что менее чем у 50% пациентов с туберкулезным шейным лимфаденитом определяются патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является отличным методом первой линии, поскольку позволяет не только оценить шейную лимфаденопатию, но и провести тонкоигольную аспирационную биопсию (FNAC) под контролем визуализации. Сочетание В-режима (серошкального УЗИ) и FNAC обладает чувствительностью 92% и специфичностью 97% в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений лимфатических узлов.

Признаки в В-режиме, свидетельствующие в пользу туберкулёзного лимфаденита, а не злокачественного новообразования (основной дифференциальный диагноз — см. ниже), включают:

• конгломерацию (спаивание) лимфатических узлов

• отёк окружающих мягких тканей (менее выраженный, чем можно было бы ожидать, учитывая размеры скоплений)

Допплерография особенно полезна для дифференциации туберкулёзной инфекции и некротического метастатического поражения. Реактивные узлы (включая узлы при туберкулёзном лимфадените) демонстрируют выраженную васкуляризацию, преимущественно ограниченную воротами, тогда как для злокачественных узлов более характерна периферическая/капсулярная васкуляризация (см. УЗ-признаки, помогающие дифференцировать реактивные и злокачественные лимфатические узлы).

КТ/МРТ

КТ-картина туберкулёзного лимфаденита варьирует в зависимости от выраженности казеоза в узле. Изначально лимфоузлы могут выглядеть просто увеличенными, часто имея ослабление, сопоставимое с мышцами. Со временем развивается центральный казеоз, узлы становятся гиподенсными и, в конечном итоге, явно кистозными. Они обычно спаяны в конгломераты при минимальных окружающих воспалительных изменениях.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в длительных курсах комбинированной противотуберкулёзной терапии и, в некоторых случаях (после многих месяцев медикаментозного лечения), хирургическом иссечении остаточных узловых объёмных образований.

Чрескожного дренирования следует избегать до начала медикаментозной терапии, так как оно может привести к формированию свищей.

Важно отметить, что на фоне терапии могут увеличиваться новые или уже существовавшие шейные лимфоузлы. Это не следует ошибочно принимать за неэффективность медикаментозного лечения; такое увеличение часто носит преходящий характер.

История и этимология

Это состояние было известно под рядом образных названий:

• скрофулёз: происходит от латинского слова, означающего «свиноматка» 

• «королевское зло» (в Средние века): считалось, что «королевское прикосновение», т. е. прикосновение монарха Англии или Франции, может излечить болезнь — что маловероятно

Дифференциальный диагноз

Лимфатические узлы низкой плотности обычно наблюдаются при:

• некротических метастазах

  • раке носоглотки: частый дифференциальный диагноз у азиатской популяции

  • других плоскоклеточных раках головы и шеи

  • папиллярном раке щитовидной железы

• лимфоме: центральная зона низкой плотности встречается лишь изредка, обычно после лечения

• других инфекциях

  • грибковой инфекции

  • пиогенной инфекции

  • инфекционном мононуклеозе