Рак носоглотки

Карциномы носоглотки (рак носоглотки, NPC) являются наиболее распространенными первичными злокачественными опухолями носоглотки. Они имеют плоскоклеточное происхождение. Некоторые типы тесно связаны с вирусом Эпштейна — Барр (EBV).

Эпидемиология

Карцинома носоглотки составляет около 70% всех первичных злокачественных опухолей носоглотки, и хотя она редко встречается в западных популяциях, это одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований в Азии, особенно в Китае. Чаще всего диагностируется в возрасте от 40 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, соотношение мужчин и женщин составляет 3:1.

Факторы риска

Факторы риска различаются в зависимости от гистологического типа опухоли (см. раздел «Патология»).

Ороговевающий плоскоклеточный рак можно рассматривать как типичный плоскоклеточный рак головы и шеи, локализующийся в носоглотке. Его биологическое поведение аналогично, и он имеет те же факторы риска, а именно курение и употребление алкоголя. Другим важным фактором риска является поступление с пищей нитрозаминов (китайская диета).

Неороговевающий плоскоклеточный рак и базалоидный плоскоклеточный рак тесно связаны с вирусом Эпштейна — Барр (EBV) и встречаются преимущественно в Азии. К дополнительным факторам риска относятся употребление соленой рыбы и мяса, а также прогорклого масла.

Все три типа экспрессируют цитокератин, а типы II и III характеризуются интеграцией генома EBV и наличием циркулирующих антител IgA к EBV в периферической крови.

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), также играет этиологическую роль в развитии неэндемического ВЭБ-негативного рака носоглотки. ВПЧ-позитивные и ВЭБ/ВПЧ-негативные опухоли характеризуются худшим прогнозом по сравнению с ВЭБ-позитивными опухолями.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается с помощью биопсии под эндоскопическим контролем. У небольшого числа пациентов заболевание имеет подслизистый характер течения с неизмененным видом вышележащей слизистой оболочки. В таких случаях МРТ имеет решающее значение для навигации при проведении биопсии.

Клиническая картина

Клиническая картина часто манифестирует поздно, только когда опухоль значительно увеличивается в размерах и прорастает в окружающие структуры. В связи с этим на момент обращения метастазы в кости, легкие и печень встречаются очень часто. Однако метастазирование в головной мозг наблюдается редко.

Ранние, но часто упускаемые из виду симптомы включают заложенность носа, носовые кровотечения или кондуктивную тугоухость вследствие обструкции слуховой трубы и развития выпота в среднем ухе. В связи с этим клиническая картина часто манифестирует поздно, когда становятся очевидными более грозные признаки, включая объёмные образования лимфатических узлов шеи (наиболее часто), поражение черепных нервов, шум в ушах, головную боль, диплопию и проптоз. Клиническая триада, состоящая из односторонней кондуктивной тугоухости, невралгии тройничного нерва и неподвижности мягкого нёба, известна как синдром Троттера, который возникает на поздней стадии заболевания.

Патология

Эти опухоли определяются как карциномы, исходящие из слизистой оболочки носоглотки и проявляющие плоскоклеточную дифференцировку. Более ранние классификации ВОЗ (1978 и 1991 гг.) разделяли рак носоглотки на три подтипа, однако в классификации (2005 г.) рак носоглотки подразделяется по гистологическим признакам и меньше ориентируется на обозначение типов 1–3:

• ороговевающий плоскоклеточный рак

• неороговевающий рак

  • дифференцированный тип

  • недифференцированный тип

• базалоидный плоскоклеточный рак

Стадирование

См. стадирование рака носоглотки.

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика играет решающую роль в определении распространенности опухоли, а также в выявлении метастазов в лимфатические узлы, которые присутствуют у подавляющего большинства пациентов на момент постановки диагноза (75-90%). К сожалению, методы визуализации сами по себе не позволяют дифференцировать различные гистологические типы рака носоглотки, а также отличить рак носоглотки от других первичных злокачественных опухолей носоглотки. На ранних стадиях опухоли сглаживают ямку Розенмюллера. Часто поражаются лимфатические узлы уровней II и V, а также заглоточные лимфатические узлы.

КТ

КТ не только более доступна, но и является идеальным методом для оценки раннего вовлечения костных структур. Рак носоглотки визуализируется в виде мягкотканного объёмного образования, наиболее часто центрированного в ямке Розенмюллера.

Небольшие очаги ограничены носоглоткой глоточно-базилярной фасцией и неотличимы от выраженной аденоидной ткани.

Более крупные и агрессивные опухоли могут распространяться в любом направлении, вызывая эрозию основания черепа и проникая через евстахиеву трубу, рваное отверстие, овальное отверстие или непосредственно через кость в скат, кавернозный синус и височную кость. В таких случаях кость в зоне деструкции имеет неровные контуры, что характерно для агрессивных процессов.

После введения контрастного вещества опухолевое объёмное образование и метастазы в лимфатические узлы обычно демонстрируют гетерогенное накопление контраста.

Тщательная оценка шейных лимфатических узлов имеет важное значение в связи с высокой частотой их поражения на момент постановки диагноза. Обычно первыми поражаются заглоточные узлы. Однако почти в 35% случаев эти узлы остаются интактными, и первыми вовлекаются лимфатические узлы II уровня.

NB: постлучевой фиброз на КТ может симулировать остаточную опухоль.

МРТ

МРТ является методом выбора для стадирования карциномы носоглотки благодаря превосходному мягкотканному контрастному разрешению, а также высокой чувствительности к периневральному и интракраниальному распространению. Метод также чувствителен к инфильтративным изменениям костного мозга (см. нормальный сигнал от костного мозга ската), хотя не все изменения костного мозга обусловлены распространением опухоли. Метаанализ 2022 года подтверждает высокую чувствительность МРТ для раннего выявления опухолей в тщательно отобранных когортах пациентов, при этом для повышения диагностической эффективности используется система градации МРТ.

• T1: обычно изоинтенсивный сигналу от мышц

• T2

  • изоинтенсивный или умеренно гиперинтенсивный по сравнению с мышцами

  • полезно применение жироподавления

  • наличие жидкости в среднем ухе встречается часто, но неспецифично

• T1 C+ (Gd)

  • постконтрастные последовательности должны выполняться с жироподавлением

  • типично выраженное гетерогенное накопление контраста

  • необходимо оценивать наличие периневрального распространения

Были предложены МРТ-критерии для диагностики рака носоглотки, включая асимметрию слизистой оболочки, утрату перегородок аденоидной ткани и нарушение целостности глубокой белой линии слизистой оболочки.

Постлучевой фиброз можно отличить от рецидивирующей или остаточной опухоли на МРТ, если фиброз является зрелым. В таких случаях фиброзный рубец характеризуется низкой интенсивностью сигнала на T2 и не демонстрирует накопление контраста. Ранние фиброзные изменения невозможно отличить от остаточной/рецидивирующей опухоли, поскольку оба состояния могут быть гиперинтенсивными на T2 и демонстрировать накопление контраста.

Радионуклидная диагностика

ПЭТ с 18F-ФДГ обладает высокой чувствительностью в отношении метастазов в лимфатические узлы и является методом выбора для выявления рецидива.

Лечение и прогноз

Основой лечения является дистанционная лучевая терапия, в некоторых случаях дополняемая химиотерапией. Хирургическое вмешательство играет незначительную роль в лечении рака носоглотки, за исключением выполнения диагностической биопсии. Хирургическое лечение также рассматривается при радиорезистентных опухолях и местном рецидиве.

Осложнения

Потенциальным осложнением лучевой терапии является лучевой некроз височных долей, а также дисфункция черепных нервов, атрофия и фиброз жевательных мышц и слюнных желез.

Дифференциальный диагноз

Исключительно по данным лучевых методов исследования рак носоглотки выглядит аналогично другим первичным злокачественным опухолям носоглотки. В дифференциальный диагноз также следует включать опухоли основания черепа, особенно при наличии выраженного поражения костных структур.

Дифференциальный диагноз при небольшом объёмном образовании, ограниченном пространством слизистой оболочки, включает:

• выраженную, но нормальную аденоидную ткань

  • на МРТ на T1WI и T2WI часто имеет полосатую структуру

• лимфому носоглотки

• первичные злокачественные опухоли носоглотки низкой степени злокачественности или на ранней стадии

Дифференциальный диагноз при более крупном объёмном образовании с вовлечением основания черепа включает всё вышеперечисленное, а также следующее:

• метастазы в область носоглотки

• аденокистозный рак

• плазмоцитому

• фиброзирующая псевдоопухоль / фиброзирующая воспалительная псевдоопухоль носоглотки

• лимфома

• хордома

• хондросаркома

• менингиома

• ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН)

• даже макроаденома гипофиза

• инвертированная папиллома