Плоскоклеточный рак головы и шеи

Плоскоклеточный рак головы и шеи (HNSCC) — наиболее частый гистологический тип рака головы и шеи. 

В пределах головы и шеи различные анатомические локализации поражения имеют свои клинические картины, радиологические признаки, стадирование и дифференциальный диагноз, которые рассматриваются отдельно:

• синоназальный плоскоклеточный рак

• рак носоглотки

• плоскоклеточный рак полости рта

• плоскоклеточный рак ротоглотки

• плоскоклеточный рак гортаноглотки

• плоскоклеточный рак гортани

В этой статье будут рассмотрены общие аспекты независимо от анатомической локализации.

Терминология

Хотя термин «плоскоклеточный рак головы и шеи» может включать любой плоскоклеточный рак, выявленный выше ключиц, в клинической практике чаще всего подразумеваются опухоли, исходящие из слизистых оболочек, т. е. плоскоклеточный рак верхних дыхательных и пищеварительных путей.

Плоскоклеточный рак кожи иногда рассматривается отдельно, хотя эти опухоли при больших размерах или в запущенных случаях могут прорастать в кости черепа или лицевого скелета.

Эпидемиология

На эпидемиологию плоскоклеточного рака головы и шеи существенно влияют поведенческие факторы и факторы окружающей среды.

• пол: подавляющее большинство случаев приходится на мужчин

• возраст

  • пик заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет

  • несмотря на низкие общие показатели, все чаще отмечается рост заболеваемости среди более молодых пациентов, особенно в случае рака ротоглотки, ассоциированного с вирусом папилломы человека

• по локализации — изменение общей заболеваемости за последние десятилетия

  • полость рта — снижение, за исключением подвижной части языка (рост)

  • ротоглотка — рост

Факторы риска

Исторически наиболее распространенными факторами риска в целом являлись курение табака и употребление алкоголя. Выявляются и дополнительные факторы риска, включая некоторые штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ). Таким образом, к учитываемым факторам риска относятся:

• табак, курение (включая бездымный табак)

• алкоголь: сам по себе не является канцерогеном, а скорее выступает в роли промотора

• ВПЧ (особенно 16, 18 и 31 типы: см. ниже)

• жевание ореха бетель

• тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс

• неудовлетворительная гигиена полости рта/зубов

• третичный сифилис

• дистрофический буллёзный эпидермолиз

• красный плоский лишай

• врождённый дискератоз

• Синдром Пламмера — Винсона: может проявляться в более молодом возрасте (30–50 лет) и чаще встречается у женщин

Патология

Вирус папилломы человека (ВПЧ) всё чаще признаётся важным фактором риска плоскоклеточного рака головы и шеи, как это уже давно известно в отношении плоскоклеточного рака шейки матки. Некоторые типы имеют более выраженную связь (например, типы 16, 18 и 31). Некоторые анатомические области сильнее ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, главным образом ротоглотка, включая нёбные миндалины. ВПЧ может являться основной причиной до 30% случаев плоскоклеточного рака ротоглотки и 16% случаев плоскоклеточного рака гортаноглотки.

ДНК ВПЧ-16 обнаруживается вплоть до 50% случаев плоскоклеточного рака ротоглотки, при этом ее интеграция в клетки хозяина приводит к инактивации генов p53 и Rb и гиперэкспрессии гена p16. Гиперэкспрессия p16 используется в качестве суррогатного гистопатологического маркера ВПЧ-инфекции, если недоступно молекулярно-генетическое тестирование (полимеразная цепная реакция на ДНК ВПЧ).

Опухоли подразделяются на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные; также выделяют несколько гистологических вариантов с различным клиническим течением:

• веррукозный плоскоклеточный рак

  • местно-инвазивный с частыми рецидивами, но не метастазирующий

• папиллярный плоскоклеточный рак

  • классический экзофитный характер роста, лучший прогноз по сравнению с обычным плоскоклеточным раком

• веретеноклеточный плоскоклеточный рак

  • худший прогноз по сравнению с обычным плоскоклеточным раком, часть случаев является индуцированной облучением

• carcinoma cuniculatum

  • местнодеструирующий с глубоко проникающим типом инвазии, редко метастазирует

• базалоидный плоскоклеточный рак

  • частые метастазы, прогноз аналогичен обычному плоскоклеточному раку

• акантолитический плоскоклеточный рак

  • высокодифференцированный и неметастазирующий

• аденоплоскоклеточный рак

  • более агрессивен, чем обычный плоскоклеточный рак, со склонностью к рецидивированию

• лимфоэпителиальный рак

  • гистологически сходен с раком носоглотки и часто EBV-позитивен

Рентгенологические признаки

Рентгенология играет важнейшую роль в ведении пациентов с HNSCC. Поскольку данные исследования зависят от конкретной локализации, ниже описаны лишь общие принципы. Существует три основных сценария применения рентгенологии:

1. диагностика

2. стадирование

3. динамическое наблюдение

Диагностика

Пациентам с клиническим подозрением на плоскоклеточный рак в качестве первичного метода визуализации чаще всего выполняется КТ, которую следует проводить с внутривенным контрастным веществом.

При наличии у пациента объёмного образования шеи неоценимое значение имеют УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.

МРТ также применяется все чаще, хотя ее доступность во многих регионах ограничена.

Важно помнить, что прямая визуализация при ларингоскопии часто позволяет выявить тонкие поверхностные очаги, которые не определяются при лучевых методах исследования.

Стадирование

Методы лучевой диагностики играют ключевую роль в определении местного, регионарного и отдаленного распространения опухолевого процесса и, соответственно, в выборе тактики лечения.

Плоскоклеточный рак головы и шеи стадируется по системе стадирования TNM, критерии которой различаются в зависимости от локализации первичной опухоли:

• опухоли с неизвестной первичной локализацией

• синоназальный рак

  • рак верхнечелюстной пазухи

  • рак полости носа и решётчатого лабиринта

• рак носоглотки

• рак полости рта

• рак ротоглотки

  • ВПЧ-ассоциированный (p16-позитивный) рак ротоглотки

  • не ассоциированный с ВПЧ (p16-негативный) рак ротоглотки

• рак гортаноглотки

• рак гортани

Для большинства, но не для всех этих локализаций первичной опухоли используется аналогичная схема стадирования шейных лимфатических узлов. В случаях, когда лимфоузлы подозрительны, но их поражение не очевидно, для уточнения регионарного стадирования может использоваться тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или ФДГ-ПЭТ.

Динамическое наблюдение

Визуализация у пациентов, прошедших лечение, часто представляет трудности, поскольку сочетание зачастую обширного хирургического иссечения и реконструктивных операций с последующей лучевой терапией искажает нормальную анатомию и изменяет характеристики тканей.

Кроме того, существует широкий спектр потенциальных осложнений, включая:

• несостоятельность зоны хирургической реконструкции, например, формирование свища

• лучевой некроз, например, лучевой некроз височной доли, остеорадионекроз нижней челюсти

Оценка ответа на лечение и динамическое наблюдение чаще всего проводятся с помощью КТ с контрастированием, предпочтительно с ПЭТ с ФДГ, по крайней мере при первом (исходном) исследовании. Стандартизированные шаблоны протоколов для таких случаев предложены Американской коллегией радиологов (NI-RADS).

Лечение и прогноз

Лечение

Лечение зависит от локализации и категории процесса, но в целом варианты терапии включают комбинацию хирургических и онкологических методов. Радикальное хирургическое лечение обычно включает иссечение первичной опухоли с односторонней или двусторонней шейной лимфодиссекцией или без неё, после чего в зависимости от распространенности процесса и результатов операции может проводиться лучевая или химиолучевая терапия. Нехирургические методы онкологического лечения включают лучевую терапию, обычно в сочетании с химиотерапией. Возможности иммунотерапии играют всё большую роль в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи, и эта область активно исследуется. 

Из-за различий в естественном течении ВПЧ-позитивный и ВПЧ-негативный рак ротоглотки стадируются и лечатся по-разному. ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак головы и шеи, как правило, встречается у более молодых пациентов и характеризуется быстрым ростом и ранним лимфогенным метастазированием. Однако он ассоциирован с лучшим ответом на стандартную химиолучевую терапию и более благоприятным прогнозом. Расчётная 5-летняя выживаемость при плоскоклеточном раке ротоглотки составляет 90% в ВПЧ-позитивных случаях по сравнению с 40% при ВПЧ-негативном раке.

Прогноз

Прогноз зависит не только от стадии, но и от локализации (даже с поправкой на стадию). Наименее благоприятное течение имеет плоскоклеточный рак гортаноглотки: 5-летняя выживаемость при I–II стадиях составляет всего 47% по сравнению, например, с плоскоклеточным раком гортани аналогичной стадии, при котором 5-летняя выживаемость составляет 79%.