Церебральный лучевой некроз

Церебральный лучевой некроз или радионекроз представляет собой некротическую деградацию ткани головного мозга после внутричерепного или регионарного облучения, проводимого либо для лечения внутричерепной патологии (например, астроцитомы, артериовенозной мальформации головного мозга), либо вследствие облучения опухолей головы и шеи (например, рака носоглотки).

Терминология

Хотя эффекты лучевой терапии включают псевдопрогрессирование, которое по определению считается связанным с лучевой терапией некрозом, особенно на фоне одновременной химиотерапии по поводу глиобластомы (протокол Stupp), данная статья посвящена отсроченным проявлениям лучевого некроза, который развивается через период от нескольких месяцев до нескольких лет после лучевой терапии и представляет собой объемный некротический очаг с масс-эффектом и неврологической дисфункцией.

Эпидемиология

Эпидемиология лучевого некроза отражает эпидемиологию пролеченных опухолей. Частота развития лучевого некроза варьирует в широких пределах (от 3 до 26%) и зависит от множества факторов, включая дозу, сопутствующую адъювантную терапию, повторное облучение и суммарную лучевую нагрузку. Кроме того, различные методики и технологии проведения лучевой терапии также влияют на вероятность развития лучевого некроза: при высокофракционированной стереотаксической лучевой терапии (HFSRT), стереотаксической радиохирургии (SRS), протонной терапии, интраоперационной лучевой терапии и брахитерапии частота, как правило, ниже по сравнению с традиционной дистанционной лучевой терапией.

Клиническая картина

Клинические проявления лучевого некроза варьируют в зависимости от степени тяжести и локализации. Таким образом, заболевание может протекать бессимптомно либо сопровождаться очаговым неврологическим дефицитом, судорогами, признаками повышенного внутричерепного давления или когнитивными нарушениями. 

Лучевой некроз имеет отсроченное начало по отношению к лучевой терапии, обычно от 3-6 месяцев до нескольких лет после лечения.

Патология

Существует множество потенциальных механизмов развития лучевого некроза, которые включают:

• повреждение сосудов

  • в острой фазе повреждение эндотелия может приводить к вазогенному отёку

  • в хронической фазе могут возникать фиброз, гиалинизация и стеноз с последующим развитием тромбоза и инфаркта

  • также часто наблюдаются сосудистые эктазии и телеангиэктазии, при этом капиллярные телеангиэктазии и кавернозные мальформации являются частыми данными исследования после тотального облучения головного мозга

• повреждение олигодендроцитов и белого вещества

  • олигодендроциты чувствительны к радиации

  • утрата белого вещества составляет большую часть потери объёма ткани

• влияние на фибринолитическую ферментную систему

  • повышение уровня урокиназного активатора плазминогена и одновременное снижение уровня тканевого активатора плазминогена могут способствовать цитотоксическому отёку и некрозу тканей

• иммунные механизмы

Рентгенологические признаки

МРТ

МРТ является методом выбора для оценки вероятного лучевого некроза. Сочетание оценки морфологии с перфузией, диффузией и спектроскопией часто позволяет дифференцировать некроз от других патологических процессов, в частности рецидива опухоли.

• T2/FLAIR: высокий сигнал от белого вещества

  • на ранних стадиях — отёк и масс-эффект

  • на поздних стадиях — уменьшение объёма

• T1 C+ (Gd)

  • белое (чаще) или серое вещество

  • одиночные или множественные

  • узловое или криволинейное

  • накопление контраста по типу «мыльных пузырей», «нарезанного зелёного перца» или «швейцарского сыра»

  • иногда может определяться кольцевидное накопление контраста (см. мнемонику MAGIC DR)

• DWI/ADC

  • обычно облегчённая диффузия (повышенные значения ADC) по сравнению с неизменённым веществом головного мозга

• МР-спектроскопия

  • чистый лучевой некроз характеризуется низким уровнем холина, креатина и NAA с повышением уровня липидов и лактата

• МР-перфузия

  • зоны накопления контраста и гиперинтенсивного сигнала по T2/FLAIR демонстрируют незначительное повышение rCBV или его отсутствие при лучевом некрозе (или псевдопрогрессировании), тогда как при опухоли показатели обычно существенно повышены

• SWI

  • множественные точечные зоны кровоизлияний в областях лучевого некроза часто увеличиваются с течением времени

  • также встречаются более крупные кровоизлияния или гемосидериновое окрашивание стенок полостей

  • однако эти признаки могут присутствовать и при опухолях, поэтому они имеют ограниченное значение для дифференциальной диагностики между этими двумя патологиями

Радионуклидная диагностика

ФДГ-ПЭТ

• лучевой некроз обычно гипометаболичен, тогда как опухоль — гиперметаболична

F-FET-ПЭТ

• при лучевом некрозе отмечаются более низкие средние и максимальные значения захвата SUV по сравнению с интактной паренхимой головного мозга

• рецидив опухоли характеризуется более ранним пиком накопления по сравнению с лучевым некрозом

Лечение и прогноз

У пациентов с симптоматическим лучевым некрозом кортикостероиды (чаще всего дексаметазон) являются терапией первой линии для уменьшения перифокального отёка и облегчения симптомов.

В случаях, рефрактерных к кортикостероидам, альтернативные или современные методы лечения включают:

• бевацизумаб: показал свою эффективность в уменьшении размеров очага и улучшении клинических исходов у отобранных пациентов

• препараты Boswellia serrata: могут играть роль в уменьшении перифокального отёка в качестве стероидсберегающей терапии

• лазерная интерстициальная термотерапия (LITT): имеются проспективные данные, подтверждающие её применение у пациентов с лучевым некрозом после стереотаксической радиохирургии

Другие экспериментальные подходы, такие как гипербарическая оксигенация, также исследовались, однако доказательная база остаётся ограниченной.

Практические аспекты

Лучевой некроз развивается в зонах облучённого головного мозга, поэтому анализ изодозных кривых предшествующей лучевой терапии может помочь подтвердить, получала ли изменённая зона высокую дозу.

Предполагалось, что вовлечение мозолистого тела с переходом через срединную линию, множественные очаги или субэпендимальное распространение свидетельствуют скорее в пользу рецидива опухоли, чем лучевого некроза; однако стандартные методы визуализации могут вводить в заблуждение, и ни один отдельный признак не является надёжным.

Тщательный анализ сроков и анамнеза последней дозы облучения может помочь в установлении этого диагноза. Подавляющее большинство случаев лучевого некроза развивается в течение приблизительно 3 лет после лечения, что указывает на низкую вероятность обусловленности новых данных исследования исключительно терапией по прошествии этого срока. Однако это варьирует в зависимости от типа лучевой терапии и особенностей схемы лечения.