Хордома

Хордомы — это редкие злокачественные опухоли осевого скелета, на долю которых приходится 1% интракраниальных опухолей и 4% всех первичных опухолей костей.

Они развиваются из эмбриональных остатков первичной хорды (наиболее раннего осевого скелета эмбриона, простирающегося от кармана Ратке до верхушки копчика). Поскольку хордомы возникают в костной ткани, они обычно являются экстрадуральными и приводят к местной костной деструкции. Они местно-агрессивны, но метастазируют редко.

Эпидемиология

Хордомы могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у взрослых (30-70 лет). Опухоли, расположенные в клиновидно-затылочной области, наиболее часто наблюдаются у пациентов в возрасте 20-40 лет, тогда как крестцово-копчиковые хордомы обычно выявляются в несколько более старшей возрастной группе (пик около 50 лет). В целом отмечается преобладание мужчин над женщинами в соотношении 2:1. Хотя в некоторых публикациях сообщалось о большем числе случаев выявления хордомы у представителей европеоидной расы, различия в показателях заболеваемости по этническому признаку не установлены.

Редко хордомы встречаются у детей с туберозным склерозом. Также описаны редкие семейные случаи с мутациями гена TBXT. 

Клиническая картина

Обычно это медленно растущие опухоли, клиническая картина которых обусловлена масс-эффектом на прилежащие структуры (ствол головного мозга, черепные нервы, носоглотку, спинной мозг), либо пальпируемым объёмным образованием (например, крестцово-копчиковая хордома).

Патология

Макроскопически хордомы представляют собой плотные объёмные образования. Внутри этих опухолей обнаруживаются жидкость и студенистое мукоидное вещество (связанные со свежими и застарелыми кровоизлияниями), а также зоны некроза. У некоторых пациентов также определяются кальцинация и секвестрированные костные фрагменты. Разнообразие этих компонентов может объяснять гетерогенность сигнала, наблюдаемую на МРТ. 

Микроскопически хордомы характеризуются наличием физалиформных клеток. Эти опухоли часто имеют нечёткие границы, и микроскопическое дистальное распространение опухолевых клеток, вероятно, объясняет высокую частоту рецидивов. 

Выделяют три подтипа:

• конвенциональная хордома (наиболее частый)

• хондроидная хордома (наилучший прогноз)

• низкодифференцированная и дедифференцированная хордома (наименее распространенная, наихудший прогноз)

Истинно злокачественные формы хордом иногда имеют как участки типичной хордомы, так и недифференцированные участки, чаще всего фибросаркомы. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Локализация

Хордомы обнаруживаются вдоль осевого скелета и относительно равномерно распределены по трем локализациям:

• крестцово-копчиковая: 30-50%

• клиновидно-затылочная: 30-35%

• тело позвонка: 15-30%

Крестцово-копчиковая

Крестцово-копчиковая область — наиболее частая локализация, на которую приходится приблизительно 30-50% всех хордом; при этом обычно поражаются четвертый и пятый крестцовые сегменты. В этой локализации отмечается преобладание мужчин (соотношение М:Ж 2:1), и на момент клинической картины опухоль может быть особенно крупной.

Хордома является наиболее частой первичной злокачественной опухолью крестца.

Клиновидно-затылочная

Область ската является второй по частоте локализацией, на которую приходится 30–35% случаев. Как правило, объёмное образование распространяется кзади по срединной линии, деформируя мост; эта характерная картина получила название так называемого симптома большого пальца. В отличие от крестцово-копчиковых опухолей, половых различий не наблюдается.

Тела позвонков

Хордомы тел позвонков встречаются редко, но тем не менее, после лимфопролиферативных опухолей, являются вторым по частоте первичным злокачественным новообразованием позвоночника у взрослых.

Чаще всего они поражают шейный отдел (особенно C2), затем поясничный и грудной отделы позвоночника. Они часто распространяются через пространство межпозвонкового диска с вовлечением более чем одного позвоночного сегмента. Они могут распространяться в эпидуральное пространство, сдавливая спинной мозг, или вдоль нервных корешков, расширяя межпозвонковые отверстия.  

Генетика

Описан ряд генетических аномалий: 

• дупликация гена TBXT

• мутации сигнального пути PIK3CA

• мутация LYST

• гомозиготная делеция гена SMARCB1 (низкодифференцированные хордомы)

Рентгенологические признаки

МРТ и КТ дополняют друг друга в оценке опухоли. КТ необходима для оценки степени вовлечения костной ткани и выявления паттернов кальцинации в структуре очага. МРТ обеспечивает отличную анатомическую визуализацию прилежащих структур и позволяет охарактеризовать МР-сигнал очага, что обычно позволяет уверенно установить предоперационный диагноз. Однако возможности МРТ в оценке кальцинации ограничены, и она хуже КТ визуализирует точное распространение остеолиза основания черепа, особенно в области отверстий основания черепа.

КТ

• центральное расположение

• чёткие контуры

• деструктивный литический очаг, иногда с краевым склерозом

• экспансивное мягкотканное объёмное образование

  • обычно гиперденсное (с повышенным ослаблением) относительно прилежащей ткани мозга; однако могут визуализироваться неоднородные участки за счёт некроза или кровоизлияния

  • мягкотканное объёмное образование часто непропорционально велико по сравнению со степенью костной деструкции

• неправильной формы внутриопухолевые кальцинации (считаются скорее секвестрами нормальной кости, чем дистрофическими кальцификатами)

• умеренное или выраженное накопление контраста

МРТ

• T1

  • промежуточная или низкая интенсивность сигнала

  • мелкие гиперинтенсивные фокусы (внутриопухолевое кровоизлияние или скопление слизи)

• T2: в большинстве случаев определяется очень высокий сигнал

• T1 C+ (Gd)

  • неоднородное накопление контраста с картиной «сотовой структуры», соответствующей участкам с низким сигналом на T1 внутри опухоли

  • более выраженное накопление контраста ассоциировано с худшим прогнозом

• SWI/GE: вариабельное внутриочаговое кровоизлияние, о наличии которого свидетельствует blooming-артефакт

• DWI/ADC

  • конвенциональная хордома: 1474 ± 117 x 10 mm/s

  • дедифференцированная хордома: 875 ± 100 x 10 mm/s

Ангиография (ДСА)

Хотя ангиография полезна для оценки охвата и смещения сосудов, хордомы обычно не имеют выраженной опухолевой васкуляризации.

Лечение и прогноз

Традиционно хирургическая резекция является терапией первой линии при возможности её выполнения, тогда как лучевая терапия предлагается в случаях рецидива. Некоторые специалисты рекомендуют комбинацию лучевой терапии и полной либо субтотальной хирургической резекции у отдельных категорий пациентов. Чрескожная радиочастотная абляция исследовалась в качестве вспомогательной терапии. Часто возникают рецидивы, в том числе диссеминация (имплантация) по ходу операционного доступа.

Метастатическое распространение хордом наблюдается у 7–14% пациентов и включает поражение лимфатических узлов, лёгких, костей, головного мозга или органов брюшной полости, преимущественно при опухолях больших размеров.

Прогноз, как правило, неблагоприятный из-за местно-агрессивного характера этих опухолей, при этом общая 10-летняя выживаемость составляет около 40%.

Гистологический подтип также оказывает существенное влияние на прогноз: хондроидная хордома имеет наилучший прогноз, дедифференцированная хордома — наихудший; более распространённая конвенциональная хордома имеет промежуточный прогноз.

Дифференциальный диагноз

При поражениях ската / сфеноокципитальной зоны в дифференциальный диагноз следует включать:

• хондросаркома основания черепа

• плазмоцитома

• менингиома основания черепа

• макроаденома гипофиза

• ecchordosis physaliphora

• доброкачественная нотохордальноклеточная опухоль

При очагах в позвонках следует рассматривать:

• хондросаркома

  • дуга позвонка > тело позвонка

  • грудной отдел позвоночника — наиболее частая локализация в позвоночнике

  • хондроидный матрикс (кольца и дуги)

  • МРТ-картина сходна с хордомами (сигнал низкой или промежуточной интенсивности на T1, гиперинтенсивный на T2, накапливает контрастное вещество)

  • более высокие значения ADC: 2051 ± 261 x 10 mm/s

• гигантоклеточная опухоль

  • Ж > М

  • локализация: крестец > грудной отдел позвоночника > шейный отдел позвоночника > поясничный отдел позвоночника

  • минерализованный матрикс отсутствует

  • неоднородный сигнал от изоинтенсивного до гиперинтенсивного на T2

• метастазы в позвоночник

  • гипоинтенсивный сигнал на T1; вариабельно гиперинтенсивный сигнал на T2

  • часто множественные, с поражением тел позвонков и задних элементов

• плазмоцитома

  • деструктивный очаг тела позвонка (картина аналогична литическим метастазам)

• лимфома позвоночника

  • мультифокальное поражение

  • неоднородный сигнал на T2