Инвертированная папиллома

Инвертированные папилломы — это тип шнайдеровской папилломы, представляющий собой редкую доброкачественную синоназальную опухоль, которая чаще всего встречается у мужчин среднего возраста. В редких случаях они могут подвергаться злокачественной трансформации, чаще всего в плоскоклеточный рак. При визуализации они классически демонстрируют извилистый, церебриформный паттерн как на T2, так и на T1-взвешенных МРТ с контрастным усилением.

Терминология 

Термин «инвертированная папиллома» также используется для описания уротелиального очага. Для ознакомления с этой патологией перейдите к статье инвертированная папиллома мочевыводящих путей.

Эпидемиология

Инвертированные папилломы составляют примерно 0,5–4% всех опухолей полости носа и чаще всего встречаются у пациентов в возрасте 40–60 лет. Наблюдается выраженное преобладание у мужчин (соотношение М:Ж составляет около 3–5:1).

Клиническая картина

Клиническая картина может напоминать таковую при других синоназальных объёмных образованиях или хроническом риносинусите и проявляться односторонней заложенностью носа, лицевой болью и носовыми кровотечениями.

Патология

Локализация

Инвертированные папилломы чаще всего возникают на латеральной стенке полости носа, преимущественно в области средней носовой раковины/среднего носового хода и соустья верхнечелюстной пазухи, хотя могут наблюдаться и в других отделах носовых ходов. По мере роста объёмное образование приводит к ремоделированию и резорбции кости, часто распространяясь в верхнечелюстную пазуху.

Из-за локализации часто наблюдается нарушение нормального дренирования верхнечелюстной пазухи, хотя формирование мукоцеле происходит редко.

Макроскопическая картина

Макроскопически инвертированные папилломы представляют собой полиповидные объёмные образования неправильной формы вариабельной консистенции, розоватого цвета, со склонностью к кровоточивости.

Микроскопическая картина

Микроскопически они представлены лентовидными тяжами респираторного эпителия, окруженными базальной мембраной, которые врастают в подлежащую строму (формируя инвертированный тип роста), с характерными слизистыми микрокистами. Примерно в 20% случаев определяется ороговение, а в 10% — дисплазия.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография больше не играет существенной роли в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. При ее выполнении наиболее частым признаком является объёмное образование полости носа с сопутствующим затемнением прилежащей верхнечелюстной пазухи.

КТ

КТ-признаки в основном неспецифичны: визуализируется объёмное образование мягкотканной плотности с некоторым накоплением контраста. Локализация объёмного образования — одна из немногих подсказок для правильного диагноза. По мере увеличения объёмного образования могут наблюдаться костное ремоделирование, резорбция и/или деструкция с картиной, схожей с плоскоклеточным раком.

Внутриочаговые кальцинации, представляющие собой резидуальные костные фрагменты, наблюдаются примерно в 40% случаев.

Сообщается, что наличие очагового, часто конусовидного гиперостоза коррелирует с местом исходного роста очага. Это полезно не только для предположения диагноза, но и для планирования хирургического вмешательства, поскольку локализация источника опухоли определяет необходимый объём операции.

МРТ

МРТ часто демонстрирует характерную картину, называемую извилистым церебриформным паттерном, определяемым как на T2-, так и на T1-взвешенных изображениях с контрастным усилением. Он представляет собой чередующиеся полосы высокой и низкой интенсивности сигнала, вид которых отдаленно напоминает извилины коры головного мозга. Этот признак наблюдается в 50–100% случаев и нехарактерен для других опухолей полости носа и околоносовых пазух.

Характеристики сигнала

• T1: изоинтенсивный по отношению к мышцам

• T2

  • в целом гиперинтенсивный по отношению к мышцам

  • чередующиеся гипоинтенсивные полосы

• T1 C+ (Gd)

  • неоднородное накопление контраста

  • чередующиеся гипоинтенсивные полосы

Ангиография (ДСА)

Ангиография не играет существенной роли в диагностике или оценке инвертированных папиллом. При ее проведении эти опухоли чаще всего аваскулярны.

Лечение и прогноз

Злокачественная трансформация может происходить в различные гистологические типы, включая ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак (безусловно, наиболее распространенный, встречающийся примерно в 10% случаев), а также, значительно реже, другие злокачественные гистологические варианты, включая мукоэпидермоидный рак, веррукозный рак и аденокарциному. Опухоли могут быть как синхронными, так и метахронными.

Из-за высокой ассоциации со злокачественностью и неограниченного потенциала роста инвертированные папилломы исторически резецировались единым блоком с латеральной стенкой полости носа (медиальная максиллэктомия) через наружный доступ. Все более совершенные эндоскопические методики стали применяться для уменьшения объема резекции, при этом необходимо определение исходного места прикрепления опухоли. Зачастую это возможно только во время операции, однако на это может указывать наличие фокального гиперостоза.

Тем не менее, частота рецидивов высока (15-78%) и обычно связана с неполной локальной резекцией.

Помимо злокачественной трансформации и рецидивов, тяжесть течения обусловлена местнодеструирующим ростом, который может быть обширным, с распространением на смежные анатомические области, включая глазницу и полость черепа.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

• синоназальный рак: к сожалению, методы лучевой диагностики не позволяют достоверно дифференцировать инвертированные папилломы, инвертированную папиллому с озлокачествлением и первично-злокачественные опухоли

• антрохоанальный полип: не накапливает контрастное вещество, может наблюдаться периферическое накопление контраста по ходу слизистой оболочки

• воспалительный полип: не накапливает контрастное вещество, может наблюдаться периферическое накопление контраста по ходу слизистой оболочки

• ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН)

• эстезионейробластома

• мукоцеле околоносовых пазух