Щитовидная железа

Щитовидная железа — непарный срединный эндокринный орган передней области шеи, отвечающий за выработку тиреоидных гормонов. Она располагается в висцеральном пространстве и полностью окружена претрахеальной фасцией (средним листком глубокой фасции шеи).

Анатомическое строение

Щитовидная железа простирается от уровня C5 до T1 и располагается кпереди от щитовидного и перстневидного хрящей гортани и первых пяти или шести колец трахеи.

Щитовидная железа имеет форму бабочки или буквы «Н» и состоит из двух долей, каждая из которых имеет верхний и нижний полюс. Как правило, верхний полюс уже нижнего, что придает каждой боковой доле грушевидную форму. Боковые доли соединяются по срединной линии узким перешейком, прилежащим со 2^-го по 4^-е кольца трахеи. 

Длина каждой доли составляет приблизительно 4 см. Средняя масса составляет 25 г; у женщин она несколько больше и может увеличиваться во время менструации и беременности.

Щитовидная железа имеет фиброзную истинную капсулу, которая отдает перегородки внутрь железы, разделяя ее на доли и дольки. Снаружи ее окружает ложная капсула (также известная как влагалище щитовидной железы), происходящая из претрахеальной фасции. Между истинной и ложной капсулами располагается пространство, содержащее жировую клетчатку, нервы, сосуды и околощитовидные железы. Ложная капсула утолщается с латеральных сторон, образуя подвешивающую связку щитовидной железы.

Связка Берри представляет собой заднее продолжение капсулы щитовидной железы, прикрепляющееся к перстневидному хрящу и верхним кольцам трахеи. Она окружает короткий сегмент возвратного гортанного нерва, когда он поднимается в трахеопищеводной борозде. Связка служит важным хирургическим ориентиром при тиреоидэктомии для предотвращения повреждения нерва.

Топографические взаимоотношения

• спереди: подподъязычные мышцы

• сзади: щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, трахея

• заднемедиально: трахеопищеводная борозда (содержит лимфатические узлы, возвратный гортанный нерв, околощитовидные железы), нижняя щитовидная артерия

• заднелатерально: каротидное пространство 

Артериальное кровоснабжение

• верхняя щитовидная артерия (отходит от наружной сонной артерии)

• нижняя щитовидная артерия (отходит от щитошейного ствола)

  • если нижняя щитовидная артерия отходит от подключичной артерии, её называют добавочной нижней щитовидной артерией

Венозный отток

• верхняя щитовидная вена (впадает во внутреннюю яремную вену)

• средняя щитовидная вена (впадает во внутреннюю яремную вену)

• нижняя щитовидная вена (впадает через сплетение в плечеголовную вену)

Лимфоотток

Лимфоотток разнонаправленный. Первичный отток лимфы происходит в околощитовидные лимфатические узлы, затем в предгортанные, предтрахеальные и паратрахеальные узлы (лимфатические узлы VI уровня). 

Иннервация

Симпатическая иннервация обеспечивается верхним, средним и нижним шейными узлами.

Эмбриология

Щитовидная железа развивается из проксимального отдела первичной передней кишки между первым и вторым глоточными карманами в области слепого отверстия, по средней линии корня языка. На 5-й эмбриональной неделе в области слепого отверстия формируется дивертикул, который мигрирует книзу, кпереди от тела подъязычной кости, огибая её кзади и кверху, затем снова поворачивает книзу и продолжается кпереди от гортани, формируя щитовидно-язычный проток. Дистальный конец протока раздваивается, образуя две доли железы. Парафолликулярные клетки (C-клетки), отвечающие за выработку кальцитонина, происходят из другой структуры — ультимобранхиального тельца, небольшого дивертикула четвёртого глоточного кармана.

Анатомические варианты

• долевая гемиагенезия

• пирамидальная доля: ткань щитовидной железы, выступающая кверху от перешейка

• киста щитовидно-язычного протока

• эктопированная ткань щитовидной железы

  • язычная щитовидная железа

• добавочная щитовидная железа

• бугорок Цуккеркандля

• железа может кровоснабжаться низшей щитовидной артерией, которая может замещать нижнюю щитовидную артерию (3%)

Рентгенологические признаки

УЗИ

• неизменённая щитовидная железа имеет однородную структуру и среднюю эхогенность

• капсула может визуализироваться в виде тонкой гиперэхогенной линии (иногда называемой «перитиреоидной эхогенной линией»)

• размеры каждой доли в норме составляют:

  • длина (краниокаудальный размер): 4–6 см

  • толщина (переднезадний размер): <2 см

  • толщина перешейка <0,5 см

• объём (без учёта перешейка, если его толщина не превышает >3 мм):

  • 10–15 мл у женщин

  • 12–18 мл у мужчин

  • расчёт объёма основан на формуле объёма эллипсоида π/6 × ширина × высота × длина с поправкой на коэффициент (коэффициент Shabana 0,529 или Brunn/ВОЗ 0,479)

  • калькулятор: объём щитовидной железы

КТ

Щитовидная железа имеет чёткие контуры и однородную мягкотканную плотность (60–80 HU).

МРТ

Щитовидная железа демонстрирует однородный сигнал, изоинтенсивный в режиме T1 и гиперинтенсивный в режиме T2 по сравнению со скелетными мышцами.

Сопутствующая патология

Новообразования

• оценка очагов щитовидной железы

• новообразования щитовидной железы

• стадирование рака щитовидной железы

Воспалительные заболевания: тиреоидит

Аутоиммунные

• Болезнь Грейвса

• тиреоидит де Кервена (подострый гранулематозный)

  • поствирусный

  • ассоциирован с HLA-B35

  • в острой фазе наблюдается повышение уровня тиреоидных гормонов со вторичным снижением ТТГ; в результате происходит снижение захвата I; однако в конечном итоге основная фаза представляет собой гипотиреоидное состояние

• подострый лимфоцитарный тиреоидит

  • безболезненный

  • молодые женщины, особенно в послеродовом периоде

  • железа обычно нормальных размеров или незначительно увеличена

  • обычно ранняя гипертиреоидная фаза, которая затем нормализуется, однако возможен транзиторный поздний период гипотиреоза

• тиреоидит Хашимото

  • Ж>М 10:1

  • ассоциирован с

    • синдромом Дауна и синдромом Тёрнера

    • аутоиммунными заболеваниями, включая системную красную волчанку, болезнь Шегрена и миастению гравис

    • первичной лимфомой щитовидной железы (В-клеточной)

• аутоантитела к рецепторам ТТГ

• опосредованный CD8+ цитотоксическими Т-лимфоцитами

• обычно гипотиреоз, хотя на ранней стадии возможна кратковременная гипертиреоидная фаза

NB: хотя болезнь Грейвса имеет аутоиммунную природу, она не является истинным тиреоидитом, поскольку в ней отсутствует выраженный воспалительный компонент.

Инфекционный

Включает тиреоидит, ассоциированный с:

• инфекцией Pneumocystis jiroveci (PCP/PJP)

• комплексом Mycobacterium avium (MAC)

• грибковый

Другие

• cracking thyroid

• шоковая щитовидная железа

• зоб

  • многоузловой зоб

  • загрудинный зоб

История и этимология

Термин «thyroid» (щитовидный) происходит от греческих слов «θνρεός» (большой продолговатый щит) и «είδος» (-подобный). Греческий щит имел вырез для подбородка, и сходство этого щита с хрящом гортани привело к появлению термина «thyreoid cartilage» (буква «e» была отброшена позже).

Щитовидная железа первоначально была известна как «гортанная железа» и была переименована в «щитовидную железу» Thomas Wharton в 1646 году.

Слово isthmus происходит от древнегреческого ισθμος (isthmos), что означает перешеек (узкий участок суши).