Плевра

Плевра (множественное число: плевры) представляет собой чрезвычайно тонкую двухслойную серозную оболочку в виде замкнутого вдавленного мешка, который окружает лёгкие и выстилает грудную полость. Она образована одним слоем плоских клеток (мезотелий) — аналогично брюшине.

Терминология

Существует множество терминов, связанных с плеврой:

• плевральный: заболевание или патологическое состояние, исходящее из плевры или поражающее её

• прилежащий к плевре (широким основанием): заболевание или патологическое состояние, соприкасающееся с плеврой, но не исходящее из неё

• субплевральный: заболевания или патологические состояния, расположенные вблизи плевры, но не соприкасающиеся с ней (NB: в настоящее время предпочтительным является дескриптор «периферический»)

• экстраплевральный: расположенный снаружи (поверхностнее) от плевры, но не соприкасающийся с самой плеврой

Макроскопическая анатомия

Плевра подразделяется на:

• висцеральная плевра: покрывает поверхность лёгкого и заходит в щели между его долями

• париетальная плевра: выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки и подразделяется в соответствии с областью, которую она покрывает

  • шейная плевра (купол плевры)

  • рёберная плевра

  • диафрагмальная плевра

  • медиастинальная плевра

Висцеральная плевра непосредственно прилежит к лёгким, тогда как париетальная плевра прикрепляется к стенке грудной полости посредством внутригрудной фасции. Пространство между этими двумя тонкими листками представляет собой плевральную полость, содержащую небольшое количество смазывающей плевральной жидкости.

Междолевые щели образованы висцеральной плеврой, разделяющей две соседние доли:

• косая (главная) щель

• горизонтальная (малая) щель

• добавочные щели: формируются в пределах одной доли

Сокращение диафрагмы создает относительное отрицательное давление в этом пространстве и заставляет легкие расправляться, обеспечивая пассивный вдох. Этот процесс может усиливаться за счет сокращения наружных межреберных мышц, расширяющих грудную клетку и увеличивающих относительное отрицательное давление в плевральной полости, что приводит к заполнению легких воздухом.

Линии перехода плевры

Линии перехода плевры очерчивают границы, где париетальная плевра резко меняет направление при переходе с одной стенки плевральной полости на другую. Правая и левая париетальная плевра переходят асимметрично из-за анатомического расположения сердца:

Над ключицей: плевра начинается приблизительно на 1" выше середины медиальной трети ключицы

• 2^-е ребро: правая и левая плевральные линии спускаются вдоль срединной линии

• 4^-е ребро: левая плевральная линия отклоняется латерально, огибая сердце

• 6^-е ребро: правая и левая плевральные линии отклоняются латерально, огибая сердце

• 8^-е ребро: правая и левая плевральные линии пересекают среднеключичную линию (MCL)

• 10^-е ребро: правая и левая плевральные линии пересекают среднеподмышечную линию (MAL)

• 12^-е ребро: правая и левая плевральные линии направляются кзади вокруг грудной стенки

Висцеральная плевра располагается примерно на два ребра выше линий плевральных переходов в нижнем отделе грудной клетки (например, висцеральная плевра пересекает MAL на уровне 8-го ребра). Важно знать проекционные ориентиры линий плевральных переходов на поверхности тела, так как разрез или пункция по этим линиям могут непреднамеренно вызвать пневмоторакс или гемоторакс.

Плевральные синусы

Лёгкие не полностью заполняют передние и задние отделы плевральных полостей, что приводит к формированию плевральных синусов. Эти синусы представляют собой потенциальные пространства, в которых может скапливаться жидкость; к ним относятся:

• рёберно-диафрагмальные синусы (также называемые костофреническими синусами)

• рёберно-медиастинальные синусы

• диафрагмально-медиастинальные синусы

• позвоночно-медиастинальные синусы

Артериальное кровоснабжение

• париетальная плевра кровоснабжается внутренней грудной артерией, передними и задними межрёберными артериями, подключичной артерией и диафрагмальными артериями

• висцеральная плевра кровоснабжается бронхиальными артериями

Венозный отток

• отток от париетальной плевры осуществляется во внутренние грудные, межрёберные и диафрагмальные вены

• висцеральная плевра дренируется лёгочными венами

Лимфоотток

• париетальная плевра дренируется вместе со стенкой тела

• висцеральная плевра дренируется первоначально через субплевральное лимфатическое сплетение в бронхопульмональные лимфатические узлы

Иннервация

• париетальная плевра

  • рёберная плевра: межрёберные нервы

  • медиастинальная: диафрагмальные нервы

  • диафрагмальная плевра: периферическая часть иннервируется межрёберными нервами, центральная — диафрагмальными нервами

• висцеральная плевра

  • ветви лёгочного сплетения

  • нечувствительна к боли

Связанная патология

• доброкачественные заболевания плевры

• злокачественные заболевания плевры

• плевральный выпот