Гемоторакс

Гемоторакс (редко: гематоторакс) буквально означает кровь в грудной полости и представляет собой термин, обычно используемый для описания плеврального выпота, обусловленного скоплением крови. Если гемоторакс возникает одновременно с пневмотораксом, такое состояние называют гемопневмотораксом. 

Напряжённый гемоторакс возникает в результате массивного внутригрудного кровотечения, вызывающего компрессию ипсилатерального лёгкого и смещение средостения.

Клиническая картина

Гемоторакс обычно проявляется одышкой или болью в грудной клетке. У пациентов, как правило, в анамнезе имеется травма или злокачественное новообразование.

Осложнения

Осложнения, которые могут развиться при неэвакуированном гемотораксе, включают:

• инфекция

  • формирование эмпиемы

  • пневмония

• хронический фиброторакс

Патология

Гемоторакс иногда определяют как плевральную жидкость со значением гематокрита ≥50% от гематокрита периферической крови.

Этиология

• травматический гемоторакс

  • обычно возникает при проникающей или тупой травме грудной клетки

• нетравматический (спонтанный гемоторакс)

  • внутригрудные злокачественные опухоли

    • обычно возникает при опухолях грудной стенки

      • шванномы грудной стенки

      • нейрофибромы грудной стенки

    • опухоли мягких тканей

      • саркомы: ангиосаркомы грудной клетки

    • гепатоцеллюлярная карцинома: с инвазией в грудную клетку или метастазами в грудную клетку

    • рак лёгкого: редкая причина, даже при распространении на плевру

  • спонтанный пневмоторакс — спонтанный гемопневмоторакс

  • терапия антикоагулянтами

  • разрыв сосуда

    • расслоение аорты

    • разрыв коронарных артерий (таких как ПКА) во время ангиопластики

    • артериовенозные мальформации грудной клетки

      • артериовенозная мальформация лёгких

    • торакальный эндометриоз

    • инфаркт лёгкого

    • плевральные спайки на фоне пневмоторакса

    • гематологические нарушения: коагулопатии

      • гемофилия

  • заболевания соединительной ткани

    • синдром Элерса — Данлоса (СЭД) IV типа: на фоне разрыва внутренней грудной артерии

  • врождённые костные экзостозы

• ятрогенные причины: торакоцентез, катетеризация центральных вен и торакотомия

Классификация

Степень тяжести гемоторакса у взрослых пациентов:

• минимальный: <400 мл

• средний: от 400 до 1000 мл

• массивный: >1000 мл

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенологическая картина массивного гемоторакса при рентгенографии органов грудной клетки может быть аналогична картине плеврального выпота. Дифференцировать гемоторакс от плеврального выпота другой этиологии может быть практически невозможно.

УЗИ

Ультразвуковое исследование обладает очень высокой чувствительностью (92%), специфичностью (100%), прогностической ценностью положительного результата (100%) и отрицательного результата (98%) при выявлении гемоторакса на фоне предшествующей травмы. К характерным, хотя и неспецифическим ультразвуковым признакам гемоторакса относятся:

• однородный эхогенный выпот

  • типичен для гемоторакса в острой стадии

• симптом планктона 

• симптом гематокрита 

  • указывает на то, что скопление существует в течение более длительного времени

  • клеточный компонент может оседать в заднем реберно-диафрагмальном синусе, формируя границу раздела с поверхностным анэхогенным слоем

КТ

КТ полезна для определения характера плевральной жидкости при травме путем оценки степени ослабления. Кровь в плевральной полости обычно имеет ослабление 35-70 HU. Измерение ослабления плевральной жидкости должно быть рутинным при интерпретации КТ грудной клетки при травме для дифференциации простой жидкости от свежей крови.

При травме могут выявляться другие сопутствующие признаки, такие как ушибы легких и разрывы.

Лечение и прогноз

Точная тактика ведения зависит от основной этиологии. В целом, для симптоматической терапии выполняется дренирование.

При свернувшемся гемотораксе варианты лечения включают:

• видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS)

• интраплевральная фибринолитическая терапия (IPFT)