Радиопедия
Меню

Гепатоцеллюлярная карцинома

Синонимы: ГЦК, Гепатома, Злокачественная гепатома, Гепатоцеллюлярные карциномы, Гепатокарцинома, Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), Гепатоцеллюлярный рак

Frank Gaillard

Онкология Гепатобилиарная система

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), также известная как гепатома, — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Она тесно связана с циррозом печени, развивающимся как на фоне алкогольной, так и вирусной этиологии. Гепатоцеллюлярный рак составляет около 5% всех злокачественных новообразований, отчасти из-за высокого уровня эндемичности инфекции гепатита B.

Гепатоцеллюлярная карцинома занимает пятое место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и третье место среди причин смерти от рака (после рака легкого и рака желудка). Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой растет, что в значительной степени обусловлено увеличением распространенности гепатита C.

Наибольшая распространенность наблюдается в Азии, в регионах, где хронический гепатит B является эндемичным, на что приходится >80% случаев гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире. В странах Запада распространенность гепатита B ниже, и большинство случаев обусловлено употреблением алкоголя.

Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется у людей зрелого и пожилого возраста (в среднем 65 лет) и чаще встречается у мужчин (75% случаев). В регионах, эндемичных по хроническому гепатиту B, наибольший риск развития гепатоцеллюлярной карциномы имеют молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (заразившиеся вирусом вертикальным путем от матери к плоду).

Гепатоцеллюлярная карцинома также встречается у детей и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте после гепатобластомы.

Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома представляет собой отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы, не связанный с циррозом печени и имеющий другие демографические характеристики и факторы риска.

Факторы риска включают:

  • инфекция вирусом гепатита B (HBV): 10% 5-летний кумулятивный риск

  • инфекция вирусом гепатита C (HCV): 30% 5-летний кумулятивный риск

  • употребление алкоголя: 8% 5-летний кумулятивный риск

  • билиарный холангит: 5% 5-летний кумулятивный риск

  • пищевые токсины, например афлатоксины

  • врождённая атрезия желчевыводящих путей

  • врождённые нарушения обмена веществ

    • гемохроматоз: ~20% 5-летний кумулятивный риск

    • дефицит альфа-1-антитрипсина

    • гликогеноз I типа

    • болезнь Вильсона

    • тирозинемия I типа

    • порфирии

  • ожирение и сахарный диабет

  • хронические холестатические синдромы

Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы обычно устанавливается на основании лучевых методов исследования и/или патоморфологического заключения.

При соответствующей визуализации, такой как многофазная КТ или динамическая МРТ, диагноз может быть установлен у пациентов группы высокого риска (например, с гепатитом B и/или циррозом) на основании характерных паттернов накопления контраста без необходимости гистологического подтверждения.

У пациентов без цирроза и инфекции гепатита B диагноз устанавливается гистологически.

Основные диагностические критерии согласно классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ (5-е издание):

  • гистологическое подтверждение гепатоцеллюлярной дифференцировки

  • гистологическое подтверждение злокачественности

  • отсутствие гетеротипической, негепатоцеллюлярной дифференцировки

В сложных случаях гистологические данные могут быть дополнены результатами иммуногистохимического исследования.

Молекулярно-генетический анализ не является обязательным, но может помочь в определении подтипов и диагностике трудных случаев.

Диагностика по данным методов визуализации в основном опирается на алгоритм LI-RADS и базируется на таких признаках, как гиперинтенсивное накопление контраста в артериальную фазу, вымывание в портально-венозную или отсроченную фазу, накопление контраста капсулой, размер опухоли и пороговый рост.

Клиническая картина вариабельна, и в развитых странах заболевание часто выявляется в рамках программ скрининга у пациентов с известными факторами риска. В остальных случаях клиническая картина может включать:

Считается, что возникновение гепатоцеллюлярной карциномы связано с повторяющимися циклами некроза и регенерации независимо от причины. Кроме того, геномы HBV и HCV содержат генетический материал, который может предрасполагать клетки к накоплению мутаций или нарушать регуляцию клеточного роста, обусловливая второй механизм развития гепатоцеллюлярной карциномы при инфицировании данными возбудителями.

При макроскопическом исследовании гепатоцеллюлярная карцинома обычно представляет собой бледное объёмное образование в печени и на момент выявления может быть унифокальной, мультифокальной или диффузно-инфильтративной.

Макроскопический характер роста гепатоцеллюлярной карциномы обычно классифицируют на три подтипа: узловой, массивный и инфильтративный. Каждый из них имеет свои рентгенологические признаки, которые подробно описаны ниже. Инфильтративный подтип характеризуется ростом множества мелких узелков по всей печени или в пределах одного сегмента печени.

Микроскопически опухоли варьируют от высокодифференцированных до недифференцированных.

  • уровень альфа-фетопротеина (АФП) повышен в 50-75% случаев

Гепатоцеллюлярная карцинома может иметь различную картину:

  • массивная (очаговая)

    • крупное объёмное образование

    • может содержать участки некроза, жира и/или кальцинацию

  • узловая (мультифокальная)

    • множественные объёмные образования различного ослабления

    • также может определяться центральный некроз

  • инфильтративная (диффузная) 

    • может быть трудно отличима от сопутствующего цирроза: также называется циррозоподобной гепатоцеллюлярной карциномой

Гепатоцеллюлярная карцинома получает большую часть кровоснабжения из ветвей печёночной артерии, что объясняет её характерный паттерн накопления контраста: раннее артериальное накопление контраста с ранним «вымыванием» (washout). Поэтому мелкие фокусы гепатоцеллюлярной карциномы могут визуализироваться внутри регенераторного узла печени в виде очагов артериального накопления контраста (симптом «узел в узле»).

Гепатоцеллюлярная карцинома редко демонстрирует центральный рубец, похожий на таковой при фокальной нодулярной гиперплазии, но может дифференцироваться по отсутствию отсроченного накопления контраста в рубце (что наблюдается при фокальной нодулярной гиперплазии).

Краевое (ободковое) накопление контраста на отсроченных постконтрастных изображениях, создающее вид капсулы, считается относительно специфичным для гепатоцеллюлярной карциномы.

Кроме того, эти опухоли склонны к инвазии в сосудистые структуры, чаще всего в воротную вену, а также в печёночные вены, НПВ и правое предсердие. Следует помнить, что у значительного числа пациентов имеется сопутствующий цирроз, в связи с чем они также подвержены риску неопухолевого тромбоза воротной вены вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови.

Картина вариабельна и зависит от конкретного очага, его размера и эхогенности фоновой паренхимы печени. Обычно:

  • мелкая узловая гепатоцеллюлярная карцинома выглядит гипоэхогенной по сравнению с нормальной паренхимой печени

  • более крупные очаги неоднородны вследствие фиброза, жировой дистрофии, некроза и кальцинации

  • периферический гипоэхогенный ободок может определяться при фокальном отсутствии жировой инфильтрации (см. обсуждение ниже в разделе КТ)

  • диффузную гепатоцеллюлярную карциному может быть трудно выявить или дифференцировать от фонового цирроза

  • контрастно-усиленное ультразвуковое исследование

    • артериальная фаза

      • артериальное накопление контраста за счёт неоваскуляризации

    • портально-венозная фаза

      • снижение эхогенности относительно окружающей паренхимы печени («вымывание» контраста)

      • может визуализироваться опухолевый тромб

    • описаны варианты с гиповаскулярностью в артериальную фазу без накопления контраста или с артериальным накоплением контраста без «вымывания»

В зависимости от подтипа гепатоцеллюлярной карциномы может определяться несколько паттернов. Характер накопления контраста имеет ключевое значение для правильной оценки гепатоцеллюлярных карцином.

Обычно объёмное образование интенсивно накапливает контраст в позднюю артериальную фазу (~35 секунд), а затем быстро вымывает его, становясь нечётким или со сниженным ослаблением в портально-венозную фазу по сравнению с остальной паренхимой печени.

Кроме того, они могут сочетаться с клиновидными нарушениями перфузии вследствие артериопортальных шунтов (АПШ), что, в свою очередь, может приводить к очаговой жировой дистрофии в неизменённой печени или участкам очагового сохранения паренхимы при диффузном стеатозе. Ободок очагового сохранения паренхимы также может определяться вокруг гепатоцеллюлярной карциномы на фоне стеатоза печени.

Опухолевый тромб в воротной вене можно отличить от обычного (неопухолевого) тромба по наличию накопления контраста.

При циррозе небольшую гепатоцеллюлярную карциному необходимо дифференцировать с регенераторными и диспластическими узлами.

В целом характеристики МР-сигнала следующие:

  • T1

    • вариабельный

    • изо- или гипоинтенсивный по отношению к окружающей паренхиме печени

    • гиперинтенсивность может быть обусловлена:

      • внутриопухолевым жиром

      • снижением интенсивности сигнала от окружающей паренхимы печени

  • T1 C+ (Gd)

    • накопление контраста обычно артериальное («гиперваскулярность»)

    • быстрое «вымывание» с переходом в гипоинтенсивное состояние относительно остальной паренхимы печени (специфичность 96%)

      • это обусловлено тем, что кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы происходит преимущественно из печеночной артерии, а не из воротной вены

    • может сохраняться накопление контраста по периферии («капсула»)

    • для стратификации очагов разработана система классификации результатов лучевых исследований (LI-RADS)

  • T1 C+ (гепатобилиарные препараты: Eovist, Primovist)

    • аналогично оценке с внеклеточными препаратами гадолиния, однако оценка гепатобилиарной фазы требует осторожности

      • наиболее часто гиперконтрастирование в артериальную фазу (APHE) с вымыванием в портально-венозную фазу

      • вымывание в переходную фазу (с задержкой 3 минуты) менее надежно (см.: Eovist и LI-RADS)

      • высокодифференцированный ГЦР может не иметь APHE и быть гипоинтенсивным в гепатобилиарную фазу

      • в 10-15% случаев сохраняется контрастное вещество в гепатобилиарную фазу, как правило, при высокодифференцированном ГЦР с функционирующими гепатоцитами

  • T2: вариабельно, обычно умеренно гиперинтенсивный

  • C+ после SPIO (оксид железа): повышает чувствительность при диагностике небольших гепатоцеллюлярных карцином

  • DWI: высокий внутриопухолевый сигнал; повышает чувствительность и специфичность

  • гиперваскулярная опухоль

  • паттерн «нитей и полос» (threads and streaks): признак опухолевого тромба в воротной вене

ПЭТ с ФДГ является ценным методом оценки внепеченочного распространения процесса, однако ее эффективность в дифференциации ГЦК от нормальной ткани печени менее обнадеживающая. Высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак является наиболее распространенным гистопатологическим вариантом, в связи с чем напоминает нормальные гепатоциты и имеет аналогичный метаболизм. Поэтому ПЭТ с ФДГ менее чувствительна к таким очагам. Низкодифференцированные ГЦК или ГЦК с высоким индексом пролиферации демонстрируют повышенную метаболическую активность и поэтому легко выявляются. PSMA, меченный Ga, также показал многообещающие результаты, поскольку PSMA экспрессируется в сосудистых каналах ГЦК.

Возможности лечения совершенствуются; малоинвазивные хирургические методы снижают частоту осложнений, а сочетание новых методик радиочастотной абляции с трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) может быть сопоставимым по результатам или более безопасным. ТАХЭ усиливает термокоагуляцию за счет уменьшения внутриопухолевого кровотока и охлаждения. Она также позволяет воздействовать на микрометастазы.

Типичная система стадирования TNM, используемая при большинстве других эпителиальных опухолей, не столь полезна в прогностическом плане для стратификации пациентов с опухолями печени. Ранний рецидив (в течение 2 лет) указывает на агрессивный тип первичной опухоли, тогда как поздний рецидив (более чем через 2 года) предполагает опухоль de novo и лучший прогноз.

Существует несколько альтернативных систем стадирования, используемых для определения тактики лечения гепатоцеллюлярной карциномы (см. стадирование гепатоцеллюлярной карциномы). Система лучевой классификации LI-RADS также используется для стратификации очагов в печени группы риска.

Если очаг небольшой, возможна резекция (частичная гепатэктомия), которая может привести к ремиссии. Высокая способность печени к регенерации позволяет резецировать до двух третей её объёма.

Трансплантация печени также является радикальным методом лечения. Общепринято, что для возможности проведения трансплантации печени пациент должен соответствовать определенным критериям (см. Миланские критерии).

Если ни один из этих вариантов невозможен, существует ряд альтернативных методов лечения, включая химиотерапию, трансартериальную химиоэмболизацию (TACE), трансартериальную радиоэмболизацию (TARE) / селективную внутреннюю радиационную терапию (SIRT), термическую абляцию (РЧА, криоабляцию или микроволновую абляцию) и химическую абляцию.

  • оценка гепатоцеллюлярной карциномы после TACE

  • оценка гепатоцеллюлярной карциномы после TARE

Если опухоль резектабельна, 5-летняя выживаемость составляет ~45% (диапазон 37–56%).

Метастазирование происходит на терминальных стадиях заболевания (IVa) и имеет неблагоприятный прогноз. Наиболее часто поражаются лёгкие, надпочечники, лимфатические узлы и кости.

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1442, CC BY-NC-SA

Клинические случаи

Диагноз подтверждён

Мультифокальная гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза печени

Пациент поступил с циррозом печени, кахексией, болью в животе и снижением массы тела. На трехфазной КТ визуализировались мультифокальные гиперваскулярные очаги в печени, пациент направлен для дальнейшей оценки с помощью мультифазной МРТ. Альфа-фетопротеин (2316,3 нг/мл).