Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — это регенеративное объёмное образование печени и второе по распространённости доброкачественное образование печени (наиболее частым является гемангиома). Большинство случаев фокальной нодулярной гиперплазии имеют характерные радиологические признаки при мультимодальной визуализации, однако некоторые очаги могут иметь атипичные проявления. Как правило, они протекают бессимптомно и не требуют лечения.

Эпидемиология

Фокальная нодулярная гиперплазия чаще всего встречается у взрослых молодого и среднего возраста с выраженным преобладанием у женщин. Около 15% (в пределах 10–20%) случаев приходится на мужчин. Экзогенные эстрогены не вызывают развитие фокальной нодулярной гиперплазии и не способствуют увеличению этих объёмных образований в размерах. Чаще всего наблюдаются солитарные образования, но до 20% случаев могут быть множественными и сочетаться с другими очагами, такими как гемангиомы и др.

Исследования, проводимые с конца 2010-х годов, показали, что фокальная нодулярная гиперплазия может возникать de novo после химиотерапии оксалиплатином (химиотерапевтический препарат, применяемый при раке кишечника и других видах рака) и реже другими препаратами, например цисплатином и 5-фторурацилом. 

Клиническая картина

Фокальная нодулярная гиперплазия либо выявляется случайно при визуализации, либо манифестирует вследствие масс-эффекта, при этом боль в правом верхнем квадранте живота отмечается в 20% случаев. В отличие от аденом печени, такие осложнения, как спонтанный разрыв и кровоизлияние, наблюдаются редко.

Патология

Считается, что развитие фокальной нодулярной гиперплазии обусловлено гиперпластическим разрастанием неизмененных гепатоцитов с мальформацией билиарного дренирования, возможно, в ответ на предсуществующую артериовенозную мальформацию. Артериальное кровоснабжение осуществляется из печеночной артерии, в то время как венозный отток происходит в печеночные вены. Фокальная нодулярная гиперплазия не имеет кровоснабжения из воротной вены.

Фокальная нодулярная гиперплазия делится на два типа:

1. типичная: 80%

2. атипичная: 20%

Типичная фокальная нодулярная гиперплазия

Макроскопически типичные очаги представляют собой объёмное образование, часто довольно крупное, с чёткими границами, но слабо выраженной капсулой. Характерным признаком является выраженный центральный рубец с отходящими радиальными фиброзными перегородками, однако он присутствует менее чем в 50% случаев. Обычно выявляется крупная центральная артерия с центробежным кровотоком по типу спиц колеса. Портальные вены отсутствуют.

Микроскопически очаг имеет аномальное узловое строение, обусловленное фиброзными септами, радиально отходящими от центрального рубца. В центральном рубце и фиброзных септах определяются толстостенные артерии с фибромускулярной гиперплазией и аномальной, слабо сформированной эластической мембраной. Часто наблюдается выраженная дуктулярная реакция. Практически неизмененные гепатоциты расположены в виде балок толщиной в одну–две клетки, архитектурная и цитологическая атипия отсутствует. Желчные проточки обычно располагаются на границе между гепатоцитами и фиброзными зонами. Присутствуют клетки Купфера. Иммуногистохимическое исследование на глутаминсинтетазу (GS) демонстрирует высокохарактерную «картообразную» картину выраженного цитоплазматического окрашивания гепатоцитов.

Злокачественный потенциал отсутствует.

Атипичная фокальная нодулярная гиперплазия

Под атипичной фокальной нодулярной гиперплазией понимают очаг, в котором отсутствует центральный рубец и центральная артерия (что затрудняет его дифференциацию от других очагов при макроскопической оценке и лучевой диагностике), либо выявляется аномальная узловая архитектоника и аномальная пролиферация холангиол.

К атипичным признакам также относятся псевдокапсула, гетерогенность очага (чаще наблюдается при аденоме), отсутствие накопления контраста центральным рубцом и внутриочаговый жир.

Узлы могут увеличиваться и исчезать, а новые узлы могут появляться даже после резекции.

Варианты

Некоторые авторы также описывают разделение атипичной фокальной нодулярной гиперплазии на несколько вариантов, которые включают:

• телеангиэктатический вариант (также известный как воспалительная аденома печени): наиболее частый

• смешанный гиперпластический и аденоматозный вариант

• очаги с крупноклеточной гепатоцеллюлярной атипией

Ассоциированные состояния

Часто наблюдается ассоциация с другими доброкачественными очагами (~25%):

• гемангиома печени (наиболее часто) 

• наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Рентгенологические признаки

Поскольку фокальная нодулярная гиперплазия обычно лечится консервативно, точная визуализация крайне важна для предотвращения ненужного вмешательства. Кроме того, у женщин детородного возраста основным заболеванием при дифференциальном диагнозе является аденома печени, а её биопсия может привести к кровотечению.

Следует отметить, что почти у 20% пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией выявляются множественные очаги, а ещё у 23% — сопутствующие гемангиомы. 

УЗИ

Эхогенность как самой фокальной нодулярной гиперплазии, так и её рубца вариабельна, поэтому её может быть трудно выявить при УЗИ. Некоторые очаги имеют чёткие контуры и хорошо различимы, тогда как другие изоэхогенны окружающей ткани печени. Визуализируемые очаги характерно демонстрируют центральный рубец со смещением периферических сосудов при цветовом допплеровском исследовании. Однако эти данные исследования выявляются лишь в 20% случаев. 

УЗИ с контрастным усилением

• ранняя артериальная фаза

  • фокальная нодулярная гиперплазия накапливает контраст интенсивнее окружающей паренхимы печени

  • типичная фокальная нодулярная гиперплазия демонстрирует раннее артериальное центробежное контрастирование (от центра к периферии)

  • может визуализироваться выраженный питающий сосуд

• поздняя артериальная фаза

  • центробежное контрастирование (в отличие от гемангиомы и аденомы)

• портально-венозная фаза

  • стойкое накопление контраста в портально-венозную фазу (в отличие от аденомы)

  • может присутствовать ненакапливающий контраст рубец

КТ

Оптимальным методом является многофазная КТ печени. В бесконтрастную фазу очаг обычно гипо- или изоденсный, но может выглядеть гиперденсным на фоне жирового гепатоза остальной паренхимы печени. Гиподенсный центральный рубец может определяться в 60% очагов размером >3 см.

Фокальная нодулярная гиперплазия демонстрирует интенсивное гомогенное накопление контраста в артериальную фазу, за исключением центрального рубца, который остается гиподенсным. Могут визуализироваться расширенные центральные артерии. 

В портально-венозную фазу очаг становится слабогиперденсным или изоденсным по отношению к печени и во многих исследованиях плохо визуализируется, при этом центральный рубец остаётся гиподенсным. Фокальная нодулярная гиперплазия обычно не сопровождается наличием жира, кальцинации или кровоизлияния. 

Фиброзный рубец демонстрирует накопление контраста на отсроченных сканах вплоть до 80% случаев.

МРТ

МРТ печени обладает как высокой чувствительностью (70%), так и специфичностью (98%).

• T1

  • изо- или умеренно гипоинтенсивный

  • гипоинтенсивный центральный рубец

• T2

  • изо- или умеренно гиперинтенсивный

  • гиперинтенсивный центральный рубец

• T1 C+ (Gd)

  • центральный фиброзный рубец удерживает контрастное вещество на отсроченных сканах

  • слабогиперинтенсивный или изоинтенсивный по отношению к печени в портально-венозную фазу

  • раннее интенсивное накопление контраста в артериальную фазу, аналогично КТ

• T1 C+ (Eovist/Primovist) 

  • раннее накопление контраста в артериальную фазу

  • накопление контраста сохраняется в отсроченных фазах в большей степени, чем в окружающей паренхиме печени, из-за наличия нормальных гепатоцитов и аномальных желчных протоков

  • интенсивность сигнала снижается до уровня окружающей паренхимы печени в отсроченной гепатобилиарной фазе с сохранением небольшого накопления контраста (ср. с аденомами, которые классически гипоинтенсивны по отношению к печени в гепатобилиарной фазе)

  • центральный фиброзный рубец обычно не накапливает контраст в гепатобилиарной фазе

• T2* C+ (SPIO) 

  • гипоинтенсивное объёмное образование в результате потери сигнала из-за эффекта магнитной восприимчивости вследствие захвата клетками Купфера (ср. с аденомами, которые демонстрируют меньшую потерю сигнала из-за захвата меньшим количеством клеток Купфера) 

Радионуклидная диагностика

Для визуализации фокальной нодулярной гиперплазии могут использоваться два радиофармпрепарата: Tc-99m серный коллоид и Tc-99m HIDA.

Серный коллоид захватывается ретикулоэндотелиальной системой, в частности клетками Купфера, выстилающими синусоиды печени. Поскольку фокальная нодулярная гиперплазия по сути представляет собой очагово мальформированную ткань печени, эти очаги содержат функционирующие клетки Купфера и накапливают серный коллоид, меченный технецием-99m, при радионуклидных исследованиях.

Классически характер накопления серного коллоида, меченного Tc-99m, может использоваться для дифференциальной диагностики фокальной нодулярной гиперплазии от других очагов в печени, не содержащих нормального печеночного клеточного состава, таких как аденомы печени, гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы в печень. Фокальная нодулярная гиперплазия сопровождается нормальным или повышенным накоплением радиофармпрепарата, тогда как остальные характеризуются очаговым снижением накопления. Считается, что интенсивное очаговое накопление весьма специфично для фокальной нодулярной гиперплазии.

Тем не менее, до 30% случаев фокальной нодулярной гиперплазии проявляются фотопенией. Аденомы печени могут в редких случаях содержать клетки Купфера и сопровождаться нормальным накоплением.

Радиофармпрепараты для HIDA-сцинтиграфии захватываются и выводятся гепатоцитами аналогично билирубину и жёлчи. Поскольку фокальная нодулярная гиперплазия содержит все типы клеток печени (включая гепатоциты и жёлчные канальцы), HIDA-сцинтиграфию можно использовать для её визуализации. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что HIDA-сцинтиграфия может быть более точной, чем традиционно применяемая сцинтиграфия с радиоколлоидом серы.

Типичные данные исследования HIDA-сцинтиграфии, соответствующие фокальной нодулярной гиперплазии, включают усиленный кровоток, быстрый печёночный захват и замедленное выведение радиофармпрепарата из очага. Согласно сообщениям, такая картина наблюдается более чем у 90% пациентов.

Лечение и прогноз

Фокальная нодулярная гиперплазия доброкачественная, не обладает потенциалом малигнизации и имеет ничтожно малый риск осложнений (разрыв, кровоизлияние), в связи с чем обычно требует лишь консервативного ведения.

История и этимология

Термин «фокальная нодулярная гиперплазия» был впервые использован американским патологом Hugh A Edmondson в 1958 году.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциально-диагностический ряд по данным визуализации включает:

• аденома печени: обычно более гетерогенное вымывание контрастного вещества в портальную и отсроченную фазы КТ; отсутствие задержки гадоксетата в отсроченную фазу на МРТ и частое сочетание с наличием жира, кальцинации или кровоизлияния

• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): обычно на фоне цирроза; сосудистая инвазия

• фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома

  • как фокальная нодулярная гиперплазия, так и фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома часто имеют гипоинтенсивный «центральный рубец», представляющий собой фиброз, поэтому данный признак менее полезен для дифференциальной диагностики

  • фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, более четко отграничена от окружающей паренхимы печени на бесконтрастных T1- / T2-взвешенных изображениях

  • часто крупнее (>12 см)

  • кальцинация (нехарактерна для фокальной нодулярной гиперплазии), гистопатологически соответствующая некрозу и реакции по типу инородного тела

  • в 70% случаев выявляются метастазы или признаки билиарной, сосудистой инвазии и поражения лимфатических узлов

  • сниженное накопление РФП при сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Tc-99m

• гиперваскулярные метастазы в печень: обычно множественные; гиподенсные в портальную и отсроченную фазы КТ (вымывание); пациенты старшего возраста с известной первичной опухолью

• гемангиома печени: периферическое и центростремительное накопление контраста; изоденсна сосудам; отсутствует центральный рубец; только мелкие гемангиомы с быстрым накоплением контраста симулируют фокальную нодулярную гиперплазию

• внутрипечёночная холангиокарцинома: слабое накопление контраста в раннюю артериальную/венозную фазы с отсроченным накоплением контраста, доминирующий крупный центральный рубец

Практические аспекты

• при циррозе печени следует с осторожностью устанавливать диагноз фокальной нодулярной гиперплазии для гиперваскулярного очага, пока достоверно не исключена гепатоцеллюлярная карцинома

• фокальная нодулярная гиперплазия обычно не имеет капсулы; если гиперваскулярное объёмное образование печени имеет капсулу, в дифференциальном диагнозе гепатоцеллюлярную карциному следует ставить выше фокальной нодулярной гиперплазии

• при использовании гадоксетата натрия (Eovist/Primovist) возможно сходство визуальной картины между фокальной нодулярной гиперплазией и воспалительной аденомой печени; при наличии у пациента факторов риска (например, метаболического синдрома) следует включить оба состояния в дифференциальный диагноз