Аденома печени

Аденомы печени, или гепатоцеллюлярные аденомы, представляют собой доброкачественные, как правило, гормонально-индуцированные опухоли печени со склонностью к кровоизлияниям. Их необходимо дифференцировать от других очаговых опухолей печени (особенно от фокальной нодулярной гиперплазии и гепатоцеллюлярной карциномы). Хотя обычно аденомы печени солитарные, они могут быть множественными при ряде состояний; при их количестве более 10 следует использовать термин аденоматоз печени. Это обсуждается отдельно.

Эпидемиология

Заболеваемость аденомами печени неизвестна, при этом исследования показывают смещение от классически описанного преобладания у женщин, связанного с приемом пероральных контрацептивов, к увеличению распространенности среди мужчин, в частности, с признанием ожирения и метаболического синдрома в качестве новых факторов риска развития аденом.

Аденома печени традиционно считается наиболее частой опухолью печени у молодых женщин, принимающих пероральные контрацептивы.

Факторы риска

Аденомы печени ассоциированы со следующими факторами:

• лекарственные препараты

  • приём пероральных контрацептивов

    • особенно препаратов первого поколения с высокой концентрацией эстрогенов

    • повышает риск до 40 раз

  • анаболические стероиды: обычно у молодых мужчин

  • инсулин, глюкагон

• гликогенозы:

  • I тип (болезнь Гирке)

  • III тип (болезнь Кори или Форбса)

• ожирение

• метаболический синдром

• сахарный диабет

• беременность

• герминальные мутации гена HNF1-альфа

Клиническая картина

Очаги обычно протекают бессимптомно до тех пор, пока не произойдет их спонтанный разрыв, вызывающий боль в животе. В отдельных случаях быстрое кровоизлияние в брюшную полость может привести к массивному обескровливанию и летальному исходу. При беременности разрыв сопровождается высокой материнской и младенческой смертностью.

Патоморфология

Аденомы печени обычно солитарные (70-80% случаев) и крупные на момент постановки диагноза (5-15 см). Чаще всего они визуализируются субкапсулярно в правой доле печени и представляют собой округлые, с четкими контурами псевдоинкапсулированные объёмные образования. Иногда может определяться дистрофическая кальцинация.

Их кровоснабжение осуществляется преимущественно из субкапсулярных артерий, обусловливая центростремительный кровоток, что помогает дифференцировать их от фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ), имеющей центробежное кровоснабжение.

При наличии >10 аденом используется термин аденоматоз печени, который описан для всех подтипов. Множественные очаги часто наблюдаются, в частности, у пациентов с гликогенозом I типа. Это рассматривается отдельно.

Макроскопическая картина

Очаг четко отграничен, часто субкапсулярный, желтоватого цвета за счет часто обильного содержания жира и отсутствия желчи. Часто встречаются геморрагические изменения. Опухоль может быть окружена фиброзной псевдокапсулой.

Микроскопическая картина

Гистологически аденомы печени характеризуются пролиферацией плеоморфных гепатоцитов с отсутствием нормальной дольковой архитектоники. Эти клетки часто содержат избыточное количество гликогена (отсюда связь с болезнью Гирке). Традиционно описывается, что в них отсутствуют жёлчные протоки и клетки Купфера, хотя было доказано, что это не так: во многих случаях обнаруживается сниженное количество клеток Купфера. Это имеет важное значение для сцинтиграфии с Tc-99m серным коллоидом (см. ниже).

Молекулярная классификация

Исходная классификация Бордо 2006 года описывала четыре подтипа аденом печени. Второе крупное обновление 2017 года добавило четыре дополнительные группы.

Современная классификация включает восемь групп, каждая из которых подробно рассматривается в отдельных статьях. К ним относятся:

• воспалительная аденома печени

  • ​​наиболее частый подтип

  • связана с ожирением и употреблением алкоголя

  • встречается преимущественно у женщин

• Гепатоцеллюлярная аденома с мутацией HNF-1-альфа

  • ​​второй по частоте подтип

  • встречается преимущественно у женщин, обычно принимающих пероральные контрацептивы

• Гепатоцеллюлярная аденома с мутацией в 3-м экзоне гена бета-катенина

  • более высокий риск у мужчин, принимающих анаболические стероиды

  • наибольший риск трансформации в ГЦК

• Смешанная воспалительная форма с мутацией в 3-м экзоне гена бета-катенина

  • гистологически преимущественно воспалительная (мутация — вторичное генетическое событие)

  • чаще встречается у женщин

• С мутацией в 7/8-м экзоне гена бета-катенина

  • незначительный риск трансформации в ГЦК

  • высокий риск кровотечения

  • встречается исключительно у женщин

  • связана с гликогенозами 

• смешанная воспалительная и с мутацией в 7/8 экзонах гена бета-катенина

  • гистологически преимущественно воспалительная (мутация как второе генетическое событие)

  • связана с ожирением и употреблением алкоголя

• Аденома печени с активацией сигнального пути Sonic hedgehog

  • сравнительно высокий риск кровоизлияния

  • связана с более длительным приемом пероральных контрацептивов

  • наиболее сильная ассоциация со стеатозом печени

• неклассифицированная аденома печени

  • 5-10% аденом не имеют характерных патогенетических или молекулярных признаков

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Печёночная аденома обычно проявляется в виде солитарного, четко отграниченного, гетерогенного объёмного образования. Эхогенность по сравнению с окружающей паренхимой печени вариабельна и зависит как от эхогенности самой аденомы, так и от паренхимы печени:

• изоэхогенная: наиболее часто

• гипоэхогенная: 20-40%, особенно при наличии стеатоза печени. Также часто наблюдается гипоэхогенный ободок фокального отсутствия жировой инфильтрации печени.

• гиперэхогенная: ≤30%, часто обусловлена наличием внутриочагового жира на фоне мутаций HNF1-альфа или гликогенозов

Более крупные очаги (>5 см) часто демонстрируют более гетерогенную структуру, включая фиброз, кровоизлияние, некроз и кальцинацию.

• цветовое допплеровское картирование: обычно демонстрирует периферические/периочаговые или внутриочаговые сосуды (как правило, венозные)

• ультразвуковое исследование с контрастным усилением:

  • артериальная фаза

    • гиперваскулярный очаг; аналогично фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ), хотя аденомы обычно демонстрируют меньшее накопление контраста

    • диффузное или центростремительное (от периферии к центру) заполнение; последнее является информативным признаком, так как для ФНГ характерно центробежное заполнение

  • портально-венозная фаза: гипоконтрастирование

  • отсроченные фазы: вымывание контраста, однако отсроченное центральное вымывание также часто описывается как типичный признак

КТ

Ослабление данных опухолей вариабельно и зависит от:

• наличия свежего кровоизлияния: может определять повышение ослабления

• содержания жира: может приводить к снижению ослабления объёмного образования

Как правило, они имеют четкие контуры и изоденсны паренхиме печени. При введении контрастного вещества отмечается транзиторное, относительно однородное накопление контраста, с переходом в практически изоденсную плотность на изображениях в портально-венозную и отсроченную фазы.

Если в остальной паренхиме печени определяется диффузная жировая инфильтрация, образование будет выглядеть гиперденсным.

В зонах старого кровоизлияния может наблюдаться кальцинация (5–10% случаев).

МРТ

При аденомах без признаков кровоизлияния типично выявляются следующие характеристики:

• T1: вариабельный сигнал: от гипер-, изо- до гипоинтенсивного (гиперинтенсивный в 35–77% случаев)

• T2: умеренно гиперинтенсивный (в 47–74% случаев)

• IP/OP: наличие жира обычно приводит к падению интенсивности сигнала в противофазе (out-of-phase)

• T1 C+ (Gd)

  • по некоторым данным, накопление контраста становится изоинтенсивным остальной паренхиме печени к 1-й минуте

  • на динамической постконтрастной последовательности аденомы демонстрируют раннее артериальное накопление контраста и становятся практически изоинтенсивными ткани печени на отсроченных изображениях

• T1 C+ (Eovist/Primovist):

  • обычно выглядит гипоинтенсивным в гепатобилиарную фазу (через 20 минут после введения) из-за сниженного захвата препарата Eovist (в то время как фокальная нодулярная гиперплазия выглядит изо- или гиперинтенсивной)

  • >80% ГКА с мутацией 3-го экзона гена бета-катенина изо- или гиперинтенсивны в гепатобилиарную фазу вследствие повышенной экспрессии OATP. Данный визуализационный признак может использоваться для стратификации риска.

При кровоизлиянии продукты распада крови могут вызывать выраженную гетерогенность сигнала на всех последовательностях.

Радионуклидная диагностика

Хотя классически при сцинтиграфии с Tc-99m sulfur colloid изменения описываются как фотопенический очаг с окружающим ободком повышенного захвата, накопление РФП может наблюдаться вплоть до 23% случаев. Это объясняется наличием клеток Купфера во многих аденомах, хотя их количество может быть снижено.

Обычно определяется повышенное накопление при HIDA-сцинтиграфии, однако накопление галлия при сцинтиграфии с галлием отсутствует.

Лечение и прогноз

Тактика ведения обычно определяется рядом факторов, включая пол пациента, размер опухоли, локализацию и наличие каких-либо осложнений.

При выявлении аденомы печени на фоне приема пероральных контрацептивов первым шагом является отмена экзогенных гормонов. Затем через 6 месяцев проводится контрольная МРТ печени для оценки регрессии. Если очаг имеет размеры <5 см, демонстрирует типичные признаки HNF1A-аденомы или регрессирует, обычно проводится динамическое наблюдение с выполнением МРТ каждые 6 месяцев в течение 12–24 месяцев. При стабильной картине наблюдение может проводиться ежегодно или один раз в два года. Если очаг >5 см, имеет экзофитный рост или увеличивается в динамике, рекомендуется хирургическое иссечение или биопсия.

Если по результатам биопсии выявляются мутации бета-катенина или Sonic hedgehog, рекомендуется хирургическое иссечение. Другие подтипы могут быть резецированы или оставлены под наблюдением в зависимости от индивидуальных факторов конкретного пациента.

У мужчин в связи с риском злокачественной трансформации хирургическая резекция рекомендуется при любых ГЦА (HCA).

Учитывая важность современной молекулярной классификации в отношении риска трансформации в ГЦК, биопсия аденом печени играет все более важную роль в выборе тактики ведения пациентов.

В неоперабельных случаях может применяться эмболизация печеночной артерии. Эмболизация является методом выбора при остро кровоточащей HCA.

Осложнения

• спонтанный разрыв/кровоизлияние

• злокачественная трансформация в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК/HCC): редко, риск выше у мужчин и при определенных подтипах (см. выше)

Дифференциальный диагноз

Основные варианты дифференциального диагноза по данным лучевых методов исследования включают:

• гепатоцеллюлярная карцинома (HCC)

  • вымывание контраста, как правило, делает очаг гипоинтенсивным по отношению к паренхиме печени

  • периферическое накопление контраста в псевдокапсуле может сохраняться в отсроченную фазу

  • другие демографические характеристики

  • при высокой степени дифференцировки дифференциация с аденомой может быть затруднена

• фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома

  • лучистый/центральный рубец

  • кальцинация встречается чаще

  • увеличение лимфатических узлов встречается часто

• фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)

  • трудно дифференцировать от аденом при стандартном УЗИ

  • кровоснабжение (УЗИ с контрастным усилением)

    • центробежное накопление контраста (от центра к периферии)

    • выраженное накопление контраста как в артериальную, так и в портально-венозную фазы

  • T2: гиперинтенсивный центральный рубец с отсроченным накоплением контраста

  • задерживает гепатоспецифическое контрастное вещество (например, Eovist) в отсроченную фазу МРТ

  • метастазы в печень (гиперваскулярные) 

  • обычно гипоинтенсивные на T1 и умеренно гиперинтенсивные на T2

  • жир и кровоизлияние встречаются реже

• гемангиома печени

  • типичная гемангиома: прерывистое периферическое узловое накопление контраста с постепенным центрипетальным заполнением

  • быстро заполняющаяся гемангиома: изоденсна/изоинтенсивна пулу крови во всех фазах