Гемангиома печени

Гемангиомы печени <стронг>или венозные мальформации печени <стронг>являются наиболее частыми доброкачественными сосудистыми очагами печени. Они часто диагностируются как случайная находка при визуализации, и у большинства пациентов протекают бессимптомно. С радиологической точки зрения важно дифференцировать гемангиомы от злокачественных опухолей печени.

Терминология

Важно отметить, что согласно более новой номенклатуре (например, классификации сосудистых аномалий ISSVA), эти очаги известны как венозные мальформации. Тем не менее, целесообразно включать термин «гемангиома» в протоколы исследований, поскольку он повсеместно распространен в литературе и более привычен для многих клиницистов. В остальной части этой статьи термины «гемангиома печени» и «венозная мальформация печени» используются как взаимозаменяемые.

Эпидемиология

Гемангиомы печени значительно чаще встречаются у женщин, соотношение Ж:М составляет до 5:1. Они редко наблюдаются у детей младшего возраста, однако инфантильная гемангиома печени является наиболее частой доброкачественной сосудистой опухолью печени у младенцев.

Патология

Считается, что гемангиомы печени имеют врождённый, неопухолевый характер и практически всегда относятся к кавернозному подтипу. Кровоснабжение осуществляется преимущественно из печёночной артерии, аналогично другим опухолям печени. Наиболее типична периферическая локализация в печени.

Хотя это более классически ассоциировано с аденомами печени, также предполагается связь между состояниями с высоким уровнем эстрогенов (беременность, экзогенный приём) и увеличением размеров/количества гемангиом печени.

Ассоциированные состояния

• внепечёночные гемангиомы

• наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера — Вебера — Рандю)

• синдром Казабаха — Мерритта: с гигантскими гемангиомами

• печеночные артериопортальные шунты

Подтипы

• типичная гемангиома печени

• атипичная гемангиома печени

  • гигантская гемангиома печени

  • быстро заполняющаяся гемангиома печени: до 16% всех гемангиом печени

  • кальцинированная гемангиома печени

  • гиалинизированная/склерозированная гемангиома печени

  • другие необычные варианты визуализации

    • гемангиома печени с втяжением капсулы

    • гемангиома печени с окружающей регионарной узловой гиперплазией

    • гемангиома печени с жировой инфильтрацией

    • гемангиома печени на ножке

    • кистозная гемангиома печени: редко

    • гемангиома печени с уровнем жидкость-жидкость: редко

Наличие нескольких гемангиом печени встречается нередко, но их большое количество наблюдается редко (см. гемангиоматоз печени).

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

• обычно четко отграниченные гиперэхогенные очаги

• небольшая часть (10%) гипоэхогенна, что может быть обусловлено фоновым стеатозом печени, при котором сама паренхима печени имеет повышенную эхогенность

• цветовое допплеровское картирование (ЦДК): могут определяться периферические питающие сосуды 

• контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ)

  • артериальная фаза: периферическое узловое прерывистое накопление контраста

  • портально-венозная и отсроченная фазы: продолжающееся «заполнение» очага, пока вся гемангиома не станет гиперэхогенной по отношению к окружающей паренхиме печени

  • центральные участки кровоизлияний в кавернозных гемангиомах не накапливают контрастное вещество

См. гиперэхогенные очаги в печени для дальнейшего дифференциального диагноза.

КТ

Большинство гемангиом имеют относительно четкие границы. Характер динамического накопления контраста зависит от размера сосудистых пространств. Признаки типичных очагов включают:

• нативное исследование: часто однородно гиподенсны (со сниженным ослаблением) относительно паренхимы печени; плотность аналогична пулу крови

• поздняя артериальная фаза: типично прерывистое узловое периферическое накопление контраста (в мелких очагах накопление контраста может быть однородным)

• портально-венозная фаза: прогрессирующее периферическое накопление контраста с более выраженным центростремительным заполнением

• отсроченная фаза: дальнейшее неравномерное заполнение и, следовательно, изо- или гиперослабление по отношению к паренхиме печени

Другие описанные признаки включают:

• симптом яркой точки: фокус с повышенным ослаблением в артериальную и портально-венозную фазы КТ, соответствующий раннему узловому накоплению контраста, наблюдаемому при динамической МРТ

МРТ

Типичные признаки включают:

• T1: гипоинтенсивный по отношению к паренхиме печени

• T2: гиперинтенсивный по отношению к паренхиме печени, но менее интенсивный, чем ЦСЖ или киста печени

• T1 C + (Gd)

  • часто демонстрирует периферическое узловое прерывистое накопление контраста, которое прогрессирует центростремительно (внутрь) на отсроченных изображениях

  • гемангиомы имеют тенденцию удерживать контрастное вещество на отсроченных (>5 минут) постконтрастных изображениях

  • атипичные гемангиомы могут демонстрировать несколько измененный паттерн накопления контраста

• T1 C+ (гепатобилиарное контрастное вещество)

  • гемангиомы демонстрируют широкий спектр проявлений на отсроченных изображениях, поэтому это менее информативно

  • высокопоточные гемангиомы могут демонстрировать «псевдовымывание» — считается, что это обусловлено повышенным накоплением контрастного вещества прилежащей паренхимой печени, и это не следует путать с истинным вымыванием

• DWI/ADC: высокий сигнал на DWI (даже при высоких b-факторах из-за медленного кровотока), и может быть гиперинтенсивным или смешанным (гипер- и гипоинтенсивные участки) на ADC-карте, что визуально в значительной степени обусловлено эффектом T2 shine-through, хотя для них также характерна облегченная диффузия

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия с меченными Tc-99m эритроцитами высокочувствительна для очагов >2 см и обычно демонстрирует снижение активности на начальных динамических изображениях с последующим повышением активности на изображениях пула крови.

Лечение и прогноз

Это доброкачественные очаги. Рекомендации для пациентов без известных факторов риска злокачественных новообразований печени могут варьировать в зависимости от клиники: от проведения подтверждающих исследований (МРТ, трехфазная КТ или сцинтиграфия) до рассмотрения вопроса о контрольном ультразвуковом исследовании через 6 месяцев для подтверждения стабильности или полного отказа от дальнейшего динамического наблюдения.

Некоторые авторы предлагают хирургическую резекцию пациентам с прогрессирующей болью в животе в сочетании с размером образования >5 см.

Дифференциальный диагноз

Диагноз гемангиомы обычно может быть установлен с высокой специфичностью при наличии типичных радиологических признаков. Общие варианты дифференциального диагноза для гемангиомы зависят от метода визуализации и анамнеза пациента, но могут включать:

• очаговый стеатоз печени: гиперэхогенный очаг географической формы без масс-эффекта или деформации сосудов (ультразвуковое исследование), для дифференциальной диагностики требуется динамическая КТ или МРТ

• метастазы в печень: гиперваскулярные метастазы в печень демонстрируют выраженное раннее накопление контраста в виде непрерывного кольца, которое на более поздних изображениях заполняется к центру, а в отсроченные фазы может наблюдаться прогрессирующее центростремительное заполнение

• гепатоцеллюлярная карцинома

• киста печени: мелкие очаги (как правило, <1 см) на КТ могут иметь сомнительный характер и могут быть уточнены при прицельном ультразвуковом исследовании 

• абсцесс печени

• регенераторные узлы/диспластические узлы

• кистозная опухоль печени или желчных протоков

• гемангиоэндотелиома