Метастазы в печень

Метастазы в печень встречаются в 18–40 раз чаще, чем первичные опухоли печени. Ультразвуковое исследование, КТ и МРТ эффективны в выявлении метастазов в печень, при этом необходима оценка по нескольким постконтрастным сериям КТ или импульсным последовательностям МРТ. 

Эпидемиология

Демографические характеристики пациентов с метастазами в печень соответствуют таковым для первичной опухоли. Соответственно, заболеваемость увеличивается с возрастом.

Клиническая картина

Метастазы в печень обычно протекают бессимптомно и выявляются в процессе обследования по поводу злокачественного новообразования. При значительном объёме метастатического поражения печени клиническая картина или симптомы со стороны печени могут включать:

• локализованную боль и болезненность при пальпации вследствие растяжения капсулы

• нарушение метаболической функции печени

• асцит

• субфебрильную лихорадку

Патология

Наиболее частые локализации первичных злокачественных опухолей, метастазирующих в печень:

• желудочно-кишечный тракт (через воротный кровоток)

  • колоректальный рак (называемые колоректальными метастазами в печень, CRLMs)

  • протоковая аденокарцинома поджелудочной железы

  • рак пищевода

  • рак желудка

  • гастроинтестинальная стромальная опухоль

  • нейроэндокринные опухоли

• рак молочной железы

• рак лёгкого

• мочеполовая система

  • рак яичников

  • рак эндометрия

  • почечно-клеточный рак

  • рак мочеточника и мочевого пузыря

• меланома

  • увеальная меланома

• саркомы

• адренокортикальный рак

• практически любые метастатические солидные злокачественные опухоли

• рак яичка

Рентгенологические признаки

Одной из основных трудностей визуализации печени при метастатическом поражении является высокая распространенность доброкачественных очагов в печени, которые могут быть ошибочно приняты за проявление метастатического процесса, тем самым существенно меняя стадию заболевания у пациента и, следовательно, варианты лечения. Гемангиомы печени и, в меньшей степени, фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) являются основными источниками диагностических ошибок. Кроме того, псевдоочаги (например, транзиторные различия в ослаблении печени (THAD), очаговые зоны интактной паренхимы печени / очаговый стеатоз печени) могут дополнительно затруднять диагностику. Поэтому понимание различных вариантов визуализационной картины метастатического поражения имеет решающее значение.

Ультразвуковое исследование

Стандартное серошкальное ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование с контрастным усилением и интраоперационное ультразвуковое исследование — все они играют свою роль.

К сожалению, метастазы не только имеют широкий спектр проявлений, но и изменения фоновой эхогенности печени из-за жировой дистрофии затрудняют однозначные суждения. Однако в целом метастазы могут определяться как:

• округлые с четкими контурами

• положительный масс-эффект с деформацией прилежащих сосудов

• гипоэхогенные: наиболее часто (~65%), являются настораживающим признаком

• гипоэхогенный ободок вследствие сдавления паренхимы и интактной от жировой дистрофии ткани печени

• также возможны кистозные, кальцинированные, инфильтративные и гиперэхогенные формы: см. ультразвуковые проявления метастазов в печень

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением имеет схожие с КТ характеристики и позволяет дифференцировать гиповаскулярные очаги печени и гиперваскулярные очаги печени.

См. также: ультразвуковая картина метастазов в печень.

КТ

Метастазы в печень обычно имеют сниженное ослабление на нативной КТ и накапливают контрастное вещество в меньшей степени, чем окружающая ткань печени после контрастирования. При сопутствующем стеатозе печени очаги могут иметь изо- или даже слабо повышенное ослабление. Накопление контраста обычно периферическое, и хотя в портально-венозной фазе может наблюдаться центральное заполнение, в отсроченной фазе будет определяться вымывание, что помогает отличить метастаз от гемангиомы.

Некоторые первичные опухоли имеют тенденцию давать метастазы с выраженным накоплением контраста, включая почечно-клеточный рак, рак щитовидной железы, нейроэндокринные опухоли и др. (см. гиперваскулярные очаги в печени).

МРТ

Картина метастазов в печень на МРТ также вариабельна, однако МРТ более чувствительна, чем КТ, в выявлении метастазов в печень. МРТ-исследование печени может включать множество последовательностей (см. протокол МРТ печени), при этом важным аспектом является выбор гадолинийсодержащего контрастного вещества (внеклеточный контрастный препарат или Eovist).

Наиболее частые характеристики:

• T1: умеренно гипоинтенсивный

• T2: от слабо до умеренно гиперинтенсивный

• T1 C+ (Gd): накопление контраста может быть внутриочаговым или периочаговым (накопление контраста за пределами видимых на T1 границ очага)

  • мелкие очаги (<1,5 см) обычно накапливают контраст равномерно

  • более крупные очаги (>1,5 см) чаще демонстрируют транзиторное кольцевидное накопление контраста (т. е. с вымыванием); полезный признак для дифференциальной диагностики метастаза и гемангиомы печени

  • перифокальное накопление контраста наиболее часто наблюдается при метастазах колоректального рака и аденокарциномы поджелудочной железы

• T1 C+ (Eovist/Primovist):

  • Eovist/Primovist часто эффективен для выявления и подтверждения метастатического поражения

  • в отсроченную фазу метастатические очаги не накапливают Eovist/Primovist и по сути визуализируются как «дыры» в печени

• DWI/ADC b600-800: ограничение диффузии со значениями ADC ниже, чем у окружающей паренхимы

Уровни «жидкость — жидкость» считаются специфическим признаком метастазов нейроэндокринных опухолей.

Протокол исследования

В протоколе исследования следует отразить следующее:

• количество, размер и локализация (по классификации Куино) опухоли (опухолей)

• взаимоотношение с основными воротными ножками и печёночными венами

• проходимость воротной вены

• радиологические признаки портальной гипертензии

• внепечёночное метастатическое поражение

Лечение и прогноз

Метастазы колоректальной аденокарциномы в печень потенциально могут быть излечены с помощью метастазэктомии печени, поскольку они могут быть единственным очагом метастатического поражения. До 20% пациентов, перенёсших метастазэктомию по этому показанию, остаются без признаков заболевания. Было предложено и совершенствуется множество систем стадирования для оценки безрецидивной выживаемости после метастазэктомии. Одна из наиболее часто используемых систем (например, шкала Fong) включает такие параметры, как:

• отсутствие поражения лимфоузлов при первичной опухоли (N0)

• единичный метастаз в печени

• размер метастаза в печени <5 см

• CEA <200 ng/mL

• безрецидивный интервал >1 года

Эти параметры указывают на более высокую безрецидивную выживаемость после метастазэктомии.

Трансартериальная химиотерапия и радиоэмболизация являются другими вариантами лечения метастазов в печень. Адаптивная лучевая терапия под контролем МРТ — это новый и уникальный метод лечения как первичных, так и метастатических опухолей печени.

Дифференциальный диагноз

К основным дифференциально-диагностическим соображениям при визуализации относятся:

• гемангиома печени: обычно гиперэхогенная, с неправильными («географическими») контурами, без масс-эффекта, с прерывистым периферическим узловым накоплением контраста и его постепенным заполнением

• множественные кисты печени: отсутствие накопления контраста и пристеночных узлов; могут быть гиперденсными/гиперинтенсивными вследствие кровоизлияния или инфекции

• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): гиперваскулярная, чаще солитарная, возможен гипоэхогенный ободок на УЗИ, цирроз печени, сосудистая инвазия

• фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)

  • часто у пациентов более молодого возраста

  • центральный рубец с сохраняющимся отсроченным накоплением контраста

• аденома печени

• транзиторные различия печеночного ослабления (THAD): часто при циррозе

• мультифокальная жировая инфильтрация/фокальное сбережение от жировой инфильтрации: перилигаментарное, периваскулярное распределение; изменения сигнала на МРТ в фазе/противофазе, сосуды проходят через «очаги»; без масс-эффекта

• ​множественные билиарные гамартомы

• холангиокарцинома: отсроченное накопление контраста, ретракция капсулы

• множественные абсцессы печени: возможны симптом грозди на КТ и правосторонний плевральный выпот

• пелиоз печени

• первичная неходжкинская лимфома