Асцит

Асцит (гидроперитонеум — редкий синоним) определяется как патологическое скопление интраперитонеальной жидкости.

Терминология

Термин асцит обычно применяется при относительно больших объемах перитонеальной жидкости. Точный объем формально не определен. Однако в физиологических условиях у здоровых людей в брюшной полости содержится приблизительно 50–75 мл жидкости. При наличии лишь небольшого количества жидкости, которое может быть физиологическим, рентгенологи обычно используют термин «свободная перитонеальная жидкость» или «свободная жидкость».

Иногда может использоваться термин «следы асцита» («минимальный асцит»). Следует отметить, что термин «свободная жидкость», по-видимому, не включает небольшие количества осумкованной жидкости, поскольку «свободная» и «осумкованная» являются антонимами.

Клиническая картина

У пациентов с большим объемом асцита клиническая картина может проявляться увеличением живота в объеме (которое может быть болезненным), тошнотой, рвотой, одышкой и периферическими отёками.

Патология

Асцитическая жидкость традиционно подразделяется на:

• транссудат: жидкая, с низким содержанием белка и низкой относительной плотностью

• экссудат: с высоким содержанием белка и высокой относительной плотностью

Было показано, что концепция сывороточно-асцитического альбуминового градиента является более точной при классификации причин асцита. Однако для простоты сохраняется прежняя классификация.

Цвет асцитической жидкости может указывать на следующие состояния:

• кровянистый: травматичная пункция, гепатоцеллюлярная карцинома, карциноматоз брюшины

• мутный: спонтанный бактериальный перитонит, панкреатит

• молочный: туберкулёз, злокачественные новообразования

• прозрачный или соломенно-жёлтый: цирроз, застойная сердечная недостаточность

Этиология

Причины транссудативного асцита:

• цирроз

• алкогольный гепатит

• застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

• гипопротеинемия

• тромбоз воротной вены

• перитонеальный диализ, т. е. постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД)

• злокачественные новообразования (~10% случаев рефрактерного асцита)

  • наиболее часто: молочной железы, яичников, эндометрия, ЖКТ и поджелудочной железы

Причины экссудативного асцита:

• карциноматоз брюшины

• панкреатит

• абсцесс

• нефротический синдром

• перитонит, например, туберкулёз

• ишемия кишечника

• кишечная непроходимость

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Для выявления свободной жидкости в брюшной полости на обзорной рентгенограмме необходимо её наличие в объёме не менее 500 мл.

Признаки асцита на обзорной рентгенограмме включают:

• диффузное повышение плотности брюшной полости

• нечёткость контуров теней мягких тканей, таких как поясничные мышцы, печень и селезёнка

• медиальное смещение петель кишечника и паренхиматозных органов (в сторону от предбрюшинной жировой полоски)

• выбухание боковых отделов живота

• увеличение расстояния между петлями тонкой кишки

• симптом «собачьих ушей»: обусловлен скоплением жидкости в брюшинных углублениях таза

Ультразвуковое исследование

Может выявлять меньшие объёмы жидкости, особенно если они прилежат к диафрагме или переднему краю печени. Оценка характера жидкости:

• простой асцит анэхогенный

• экссудативный, геморрагический или опухолевый асцит содержит плавающий дебрис (взвесь)

• наличие перегородок указывает на воспалительную или опухолевую этиологию и может характеризоваться как осумкованный асцит

КТ

КТ наиболее чувствительна к небольшому количеству свободной жидкости в брюшной полости, которая преимущественно скапливается в отлогих местах, таких как карман Морисона и малый таз. Денситометрическая плотность интраперитонеальной жидкости при КТ может помочь определить основную этиологию:

• транссудативный асцит: плотность близка к плотности воды (от -10 до +10 HU)

• экссудативный асцит (плотность >15 HU)

• при гемоперитонеуме плотность еще выше (~45 HU)

Безусловно, другие интра- или экстраабдоминальные КТ-признаки могут предоставить дополнительную информацию о происхождении асцита, например, признаки сердечной недостаточности, цирроза печени, наличие установленного перитонеального катетера и т. д.

Лечение и прогноз

Консервативное ведение включает модификацию диеты (ограничение натрия) и применение лекарственных препаратов, таких как диуретики.

Интервенционные методы лечения включают серийный парацентез (пункцию при асците), трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) или перитонеовенозное шунтирование.

Пункция при асците является наиболее распространенным и, как считается, наиболее эффективным методом лечения симптоматического асцита. Она может выполняться различными способами в зависимости от медицинского учреждения и доступности методов визуализации:

• слепая: то есть без навигационного контроля

• частично под контролем визуализации: подходящее место размечается на брюшной стенке с помощью УЗИ, однако сама пункция выполняется вслепую

• под контролем визуализации: обычно под контролем УЗИ

Дифференциальный диагноз

Следует рассмотреть другие причины скопления интраперитонеальной жидкости:

• физиологический: небольшое количество жидкости в полости таза может быть нормой у молодых женщин

• холеперитонеум: билома/истечение желчи, например, после холецистэктомии

• хилоперитонеум (хилёзный асцит)

• гемоперитонеум

• уроперитонеум: уринома/затёк мочи, например, при травме мочевого пузыря

• панкреатический асцит

• псевдомиксома брюшины