Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря описывает спектр повреждений, которые могут возникать в мочевом пузыре, обычно в контексте тяжелой травмы.

Эпидемиология

Травма мочевого пузыря обычно связана с высокоэнергетическими повреждениями и в большинстве случаев ассоциирована с переломами костей таза. В связи с этим демографическая структура пострадавших практически полностью соответствует таковой при высокоэнергетической травме с преобладанием мужчин молодого возраста. Ятрогенное повреждение мочевого пузыря может возникать в ходе хирургических вмешательств, особенно затрагивающих сам мочевой пузырь или соседние органы малого таза.

Клиническая картина

Признаки травмы мочевого пузыря трудно определить, поскольку повреждения мочевого пузыря обычно возникают на фоне множественных травм. Гематурия, боль в животе и затрудненное мочеиспускание описаны как триада симптомов, однако травма мочевого пузыря чаще является радиологическим, а не клиническим диагнозом.

Визуализация при травме мочевого пузыря показана при наличии внешней травмы, приведшей к перелому костей таза с макро- или микрогематурией, либо при диастазе лонного сочленения или запирательного кольца более чем на 1 см на рентгенографии костей таза.

Патология

Травму мочевого пузыря можно разделить на пять типов в зависимости от локализации и степени разрыва:

Ушиб мочевого пузыря

Это распространенное повреждение, но оно не классифицируется как истинный разрыв, поскольку представляет собой неполный разрыв слизистой оболочки. Данное состояние эквивалентно интрамуральной гематоме.

Субсерозный разрыв мочевого пузыря

Также известный как интерстициальный разрыв, встречается редко. Он обусловлен надрывом серозной оболочки без сквозного разрыва стенки мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Встречается примерно в ~15% (диапазон 10–20%) случаев тяжелых повреждений мочевого пузыря, как правило, в результате прямого удара по наполненному мочевому пузырю. Обычно локализуется в области купола мочевого пузыря. Также может быть результатом проникающей травмы или ятрогенным вследствие цистоскопии либо операции. Цистография демонстрирует наличие контрастного вещества в брюшной полости вокруг петель кишечника, между листками брыжейки и в боковых каналах. Лечение — хирургическое ушивание.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Наиболее частый тип повреждения мочевого пузыря, составляющий ~85% (в диапазоне 80–90%) случаев. Обычно является следствием переломов костей таза или проникающей травмы. При цистографии выявляется вариабельный путь экстравазации контрастного вещества. Лечение заключается в установке постоянного мочевого катетера.

Комбинированный разрыв мочевого пузыря

Одновременное внутрибрюшинное и внебрюшинное повреждение. При цистографии обычно выявляется картина экстравазации, характерная для обоих типов повреждения.

Рентгенологические признаки

Традиционное обследование при подозрении на разрыв мочевого пузыря проводилось с помощью рентгеноскопической цистографии. Однако, поскольку эта методика требует много времени и не позволяет оценить другие структуры таза, ее применение постепенно вытесняется КТ-цистографией.

КТ

КТ-цистография выполняется путем введения водорастворимого контрастного вещества в мочевой пузырь через мочевой катетер. Она может сочетаться со стандартной КТ для оценки верхних отделов мочевыводящих путей. Экстралюминальное положение мочевого катетера указывает на разрыв мочевого пузыря, хотя при недостаточно наполненном мочевом пузыре кончик катетера может ложно казаться экстралюминальным. Следует соблюдать осторожность при катетеризации пациента на случай наличия сопутствующей травмы уретры.

Семиотика варьирует в зависимости от локализации повреждения:

Ушиб мочевого пузыря

Может протекать скрыто, однако интрамуральная гематома может визуализироваться как очаговое утолщение стенки мочевого пузыря или выпячивание в его просвет, без выхода контрастного вещества в стенку или за пределы мочевого пузыря.

Субсерозный разрыв мочевого пузыря

Эллиптическое скопление контрастного вещества внутри стенки мочевого пузыря глубже серозного слоя. Контрастное вещество остается строго в пределах стенки и просвета мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Контрастное вещество определяется в брюшной полости, в боковых каналах и между петлями тонкой кишки. Как правило, дефект визуализируется в куполе мочевого пузыря. Поскольку контрастное вещество может распространяться в большем потенциальном пространстве, оно выглядит менее концентрированным, чем при внебрюшинном разрыве.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Контрастное вещество определяется во внебрюшинных пространствах вокруг мочевого пузыря, обычно полосовидной формы за счет распространения вдоль фасциальных листков, и является более плотным, чем при внутрибрюшинном разрыве. Типичная локализация — переднелатеральные отделы основания мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв обычно ассоциирован с переломами костей таза; механизм повреждения может быть связан с непосредственным прободением стенки мочевого пузыря костными отломками или с действием срезывающих сил при переломе таза.

При простом внебрюшинном разрыве контрастное вещество ограничено предпузырным пространством (Ретциуса). Симптом коренного зуба описывает форму затека контрастного вещества, очерчивающего это пространство вокруг мочевого пузыря.

Сложный внебрюшинный разрыв характеризуется распространением экстралюминального контрастного вещества на бедро, мошонку или промежность.

Сочетанный разрыв мочевого пузыря

Демонстрирует смешанные признаки внутрибрюшинного и внебрюшинного разрывов.

Лечение и прогноз

Внутрибрюшинный разрыв требует хирургического ушивания, тогда как при внебрюшинных повреждениях возможно консервативное лечение с установкой мочевого катетера. При наличии костных отломков в полости мочевого пузыря, разрывах прямой кишки или влагалища, а также повреждении шейки мочевого пузыря показано немедленное оперативное лечение для предотвращения формирования свищей. Мочевой пузырь также может ушиваться при внутренней фиксации переломов костей таза для предотвращения контаминации металлоконструкций мочой. Наличие других повреждений мочевыводящих путей с вовлечением мочеточников или уретры может потребовать отдельного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Не всякое скопление контрастного вещества в околопузырной клетчатке является повреждением мочевого пузыря. В дифференциальный диагноз входят:

• дивертикул мочевого пузыря: гладкие четкие контуры в отличие от полосовидного характера затека при разрыве мочевого пузыря

• влагалищный рефлюкс контрастного вещества без повреждения мочевого пузыря (подтекание контрастного вещества вокруг катетера Фолея вдоль уретры с рефлюксом во влагалище)

• артериальная экстравазация в полости таза (контрастное вещество будет ярче, чем контрастное вещество в мочевом пузыре при использовании внутривенного контрастирования)

См. также

• цистография

• КТ-цистография