Переломы костей таза

Переломы таза могут быть простыми или сложными и могут затрагивать любую часть костного таза. Переломы таза могут приводить к летальному исходу вследствие кровоизлияния в полость таза, а нестабильные переломы таза требуют неотложного лечения.

Эпидемиология

Переломы таза могут встречаться в любой группе пациентов. Как и при многих других травмах, распределение носит бимодальный характер: молодые пациенты мужского пола переносят высокоэнергетическую травму, а пожилые пациентки поступают после низкоэнергетической травмы.

Клиническая картина

Пациенты обычно поступают после травмы с болью в области таза или тазобедренного сустава. Бригады скорой помощи часто иммобилизируют их до прибытия в стационар; кроме того, у пациентов могут быть сопутствующие жизнеугрожающие состояния, ассоциированные с высокоэнергетической травмой.

Патология

Этиология

Большинство переломов таза возникают в результате травмы:

• дорожно-транспортные происшествия (~50%)

• наезд транспортного средства на пешехода (~30%)

• падение с высоты (~10%)

• мотоциклетные аварии (~4%)

• прочее, например спортивная травма, низкоэнергетическое падение

Недостаточностные переломы костей таза часто встречаются у пожилых людей.

Тип возникающего перелома является следствием вида травмы (удар или сдавление), величины приложенной энергии и прочности костной ткани.

Потенциальный уровень осложнений, ассоциированный с данными переломами, связан с вовлечением тазового кольца. Травмы, приводящие к нарушению целостности тазового кольца, имеют значительно более неблагоприятный прогноз.

Прямой удар при воздействии низкой или умеренной энергии обычно приводит к изолированному и локализованному перелому. Компрессионные повреждения, как правило, вызывают переломы с вовлечением тазового кольца и являются нестабильными.

Классификация

Описаны четыре основных механизма (вектора силы) при высокоэнергетической тупой травме, приводящей к нестабильным переломам таза, согласно классификации Янга — Бёрджесса:

• переднезадняя компрессия: приводит к перелому по типу «открытой книги» или разрыву тазового кольца

• боковая компрессия: может приводить к серповидному перелому (перелому типа «полумесяца») или деформации таза по типу «флюгера» (windswept pelvis)

• вертикальный сдвиг: приводит к перелому Мальгеня или перелому по типу «ручки ведра»

• комбинированный механизм: возникает при воздействии двух различных векторов силы и приводит к сложному характеру переломов

Классификация переломов костей таза по Tile основана на стабильности, а не на механизме повреждения, и считается предшественницей классификации Young и Burgess.

Классификация Tile – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) основана на классификации Tile. Она учитывает механизм травмы, степень нестабильности таза и локализацию повреждения. Выделяют три основных типа:

• тип A: стабильные повреждения с интактным задним полукольцом таза и тазовым дном

• тип B: полное нарушение целостности переднего полукольца таза и неполное нарушение целостности заднего полукольца

• тип C: ротационно и вертикально нестабильные повреждения

Изолированные стабильные переломы костей таза также могут возникать вследствие низкоэнергетической травмы или спортивных повреждений:

• перелом вертлужной впадины

• перелом ветви лобковой кости

Сопутствующие изменения

Переломы костей таза сопряжены со значительным риском неконтролируемого тазового кровотечения, и обескровливание при таких травмах представляет собой реальную угрозу. Это может приводить к кровоизлиянию в ткани таза, бедра и/или забрюшинному кровоизлиянию. Ангиоэмболизацию сосудов таза следует рассматривать у пациентов с признаками продолжающейся кровопотери при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения до проведения хирургической фиксации.

Более тяжелые типы повреждений, сопровождающиеся массивным разрывом связочного аппарата таза, в большей степени связаны с повреждениями сосудов из-за непосредственной близости тазовых сосудов к основным связкам и костям таза.

Кровотечение в области таза может происходить из поврежденных артерий, вен или непосредственно из сломанной кости. В большинстве случаев (80%) кровотечение происходит под низким давлением вследствие повреждения вен или просачивания крови из сломанных костей. Кровотечение под высоким давлением (20%) обусловлено артериальным повреждением.

К другим осложнениям относятся:

• разрыв мочевого пузыря 

• разрыв уретры 

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки вариабельны, и даже серьезные и тяжелые повреждения могут быть малозаметны на обзорных рентгенограммах.

Обзорная рентгенография

Рентгенография — это быстрое и простое исследование, позволяющее выявить большинство переломов костей таза. Их оценка может быть затруднена из-за сложной формы крестца, таза и проксимальных отделов бедренных костей.

КТ

КТ является методом выбора для точной визуализации сложных переломов вертлужной впадины и тазового кольца. После первичной обзорной рентгенограммы часто требуется КТ для точной оценки перелома, что нередко помогает в принятии решений о хирургическом лечении.В ряде случаев выполнение отсроченной фазы может быть полезно для дифференциации активного артериального кровотечения от отграниченного сосудистого повреждения, например псевдоаневризмы. Отсроченные фазы также могут помочь отличить кровотечение от костных отломков. Спектральная КТ с виртуальными бесконтрастными (VNC) реконструкциями также позволяет дифференцировать эти два состояния.Признаки повреждения артерий включают:

• резкое сужение или неровность контура артерии (отражающие повреждение интимы, тромбоз, вазоспазм или интрамуральное кровоизлияние)

• внутрипросветные линейные дефекты наполнения (отражающие расслоение)

• очаговое выпячивание (отражающее псевдоаневризму)

• активную экстравазацию контрастного вещества (отражающую трансмуральное повреждение или полный разрыв сосуда)

Чаще всего повреждаются следующие артерии:

• внутренняя подвздошная артерия

• верхняя ягодичная артерия (при переломах боковой стенки таза и переломах, затрагивающих большое седалищное отверстие)

• запирательная артерия (при переломах боковой стенки таза)

• внутренняя половая артерия (при переломах боковой стенки таза и нижних ветвей лобковых костей)

Среди вен чаще всего повреждаются вены пресакрального сплетения и предпузырные вены.

КТ-цистография применяется для выявления повреждения мочевого пузыря у пациентов с гематурией или подозрением на разрыв мочевого пузыря, например, при наличии свободной жидкости в брюшной полости с плотностью воды.

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз зависят от характера повреждения.

Показано, что первичная стабилизация переломов таза сотрудниками экстренных служб на месте происшествия, а затем персоналом отделений неотложной помощи с помощью тазовых поясов (бандажей) и простыней улучшает исходы.

Простые переломы ветвей лобковых костей лечат иммобилизацией. Многооскольчатые переломы вертлужной впадины требуют реконструкции опытным хирургом. Сложные переломы тазового кольца могут потребовать внешней фиксации. У таких пациентов прогноз частично зависит от сопутствующих патологий и других связанных с травмой повреждений.

Переломы костей таза сопряжены со значительной смертностью и тяжелой инвалидизацией. Сообщается, что ~75% догоспитальных смертей в результате дорожно-транспортных происшествий обусловлены переломами костей таза.