Забрюшинное кровоизлияние

Забрюшинное кровоизлияние может быть источником значительной, но скрытой кровопотери.

Терминология

В некоторых статьях объединяют и/или путают забрюшинное кровоизлияние и синдром Вундерлиха. Однако синдром Вундерлиха относится прежде всего к кровоизлиянию вокруг почки, а не в забрюшинном пространстве в целом, хотя, разумеется, забрюшинное кровоизлияние может возникать вторично на фоне синдрома Вундерлиха.

Клиническая картина

Клинические проявления варьируют в зависимости от объема кровоизлияния, скорости его развития и способности окружающих структур удерживать гематому. Классическими признаками являются:

• боль в животе, в боку или в спине
• шок
• пальпируемое объёмное образование
  • описан масс-эффект на бедренный нерв с последующим развитием невропатии

Однако клиническая картина часто неспецифична, с отсутствием подкожных кровоизлияний или других локализующих признаков, что может приводить к позднему обращению и задержке в диагностике.

Патология

Этиология

• травма таза, живота или поясничной области (например, переломы костей таза)
• дискразия крови
• разрыв артериальной аневризмы (например, аневризмы брюшной аорты)
• интервенционные или хирургические вмешательства
• кровотечение на фоне патологии почек или надпочечников (например, АМЛ почки; травма почки)
• редко: спонтанное забрюшинное кровоизлияние — антикоагулянтная/фибринолитическая терапия

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки могут варьировать в зависимости от стадии гематомы.

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов брюшной полости, как правило, неспецифична, но может выявлять:

• сглаженность контура большой поясничной мышцы
• смещение петель кишечника
• если причиной является аневризма аорты, может определяться кальцинация аневризмы аорты, что в соответствующем клиническом контексте указывает на причину

УЗИ

• может быть выявлено распространение кровоизлияния в брюшную полость
• может визуализироваться крупная гематома в забрюшинном пространстве
• могут определяться косвенные признаки смещения забрюшинных структур
• наличие аневризмы брюшной аорты с периаортальным кровоизлиянием может свидетельствовать в пользу разрыва аневризмы аорты в качестве причины

КТ

• нечёткость контуров забрюшинных структур с распространением жидкости по забрюшинному пространству
• нативное исследование
  • острые и подострые гематомы — неоднородно высокое ослабление
  • хронические гематомы — низкое ослабление
• КТ с контрастным усилением (без прицельной ангиографии)
  • четкие контуры в случае сформированной гематомы и отсутствие накопления контраста

КТ-ангиография

При ангиографии может определяться источник активного кровотечения или дефект стенки аневризмы (если она является первопричиной).

МРТ/МРА

На МРТ забрюшинная гематома имеет вариабельную картину в зависимости от давности крови. МРТ способствует более точной оценке, позволяя дифференцировать кровь от новообразования:

• острая и подострая стадии: гиперинтенсивный сигнал на T1- и T2-взвешенных изображениях
• хроническая стадия: гипоинтенсивный сигнал на T1- и T2-взвешенных изображениях

Лечение и прогноз

Тактика ведения определяется общим клиническим контекстом и жизненными показателями пациента, причиной и стадией кровоизлияния.

Лечение

Консервативное лечение

Начальная медикаментозная терапия включает:

• коррекцию нарушений свертывания крови
• нейтрализацию действия антитромботических препаратов (например, октаплекс при приеме варфарина)
• внутривенную инфузионную терапию
• переливание крови (гемотрансфузию)
• госпитализацию в отделение соответствующего уровня наблюдения (например, в палату интенсивной терапии при выраженном кровотечении)

Хотя согласованных клинических рекомендаций по забрюшинному кровоизлиянию не существует, общепризнано, что пациенты с небольшими гематомами или без признаков продолжающегося кровотечения могут вестись консервативно.

Интервенционная радиология

Ранее считалось, что спонтанное забрюшинное кровоизлияние связано с микрососудистыми причинами, которые невозможно лечить эндоваскулярно. Однако в настоящее время доказана роль эндоваскулярных методов лечения, в том числе:

• установки стент-графта
• артериальной эмболизации

Хронические гематомы могут инфицироваться; их опорожняют путем чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Данное состояние имеет лучший прогноз по сравнению с острой формой.

Хирургическое лечение

Неоправданная хирургическая эвакуация может усилить кровоизлияние из-за устранения тампонады, вызванной гематомой. Однако активное забрюшинное кровоизлияние, приводящее к выраженному внутрибрюшному гемоперитонеуму, может быть смертельным и потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

• гематома поясничной мышцы: часто рассматривается как разновидность забрюшинного кровоизлияния, однако возникает кзади от забрюшинного пространства в подвздошно-поясничном пространстве