Травма почки

Травма почек может возникать в результате прямого, тупого, проникающего и ятрогенного повреждения.

Эпидемиология

Повреждения почек составляют ~10% всех травм органов брюшной полости, поэтому демографические характеристики пострадавших соответствуют данной группе пациентов. Частота повреждений почек возрастает при наличии предшествующей врождённой или приобретённой патологии почек (например, подковообразная почка, кисты почек).

Клиническая картина

У пациентов обычно наблюдаются микро- или макрогематурия, а также боль в поясничной области и/или в животе. В более тяжёлых случаях могут присутствовать артериальная гипотензия и шок.

Подавляющее большинство изолированных травм почек являются лёгкими (95–98%), низкая частота тяжёлых повреждений почек объясняется их благоприятным анатомическим расположением в забрюшинном пространстве.

Лучевая диагностика, как правило, показана гемодинамически стабильным пациентам; пациенты с нестабильной гемодинамикой часто направляются непосредственно в операционную.

Патология

Этиология

Тупая травма вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений и столкновений является ведущей причиной повреждения почек (~85%); механизм обусловлен травмой от действия сил замедления при соударении почки с позвоночным столбом или грудной клеткой.

Ятрогенные повреждения могут возникать в результате хирургических вмешательств, чрескожной биопсии почки, нефростомии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL).

Проникающие травмы встречаются редко и могут приводить к повреждению паренхимы почки, сосудов или чашечно-лоханочной системы.

Типы

Подавляющее большинство (95–98%) повреждений почек являются незначительными. Спектр повреждений почек включает:

• ушиб/гематома

• разрыв

• кровоизлияние

• отрыв сосудистой ножки почки, приводящий к деваскуляризации почки

• псевдоаневризма

• АВ-фистула

• тромбоз, пересечение или расслоение почечной артерии (см. статью: острая окклюзия почечной артерии)

Сопутствующие состояния

Тяжёлые повреждения почек при тупой и проникающей травме ассоциированы с повреждением нескольких органов примерно в 80% случаев.

Рентгенологические признаки

УЗИ

Может выявлять гемоперитонеум, однако уступает КТ по точности в диагностике повреждений паренхимы почек.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS)

Из-за ограниченной доступности в экстренной ситуации и отсутствия убедительной доказательной базы (или опыта) CEUS в настоящее время редко используется при травме почек. В отдельных случаях оно может быть ценным методом для решения сложных диагностических задач или динамического наблюдения (например, для снижения лучевой нагрузки от ионизирующего излучения).

В норме кора почки демонстрирует быстрое и раннее накопление контраста, за которым следует накопление контраста пирамидами. Повреждения почек, такие как разрывы, выглядят как зоны со сниженным накоплением контраста, которые часто имеют клиновидную форму. Очаговые, пятнистые скопления микропузырьков контрастного вещества весьма подозрительны в отношении активного кровотечения. Если необходимо оценить обе почки, рекомендуется раздельное введение двух болюсов контрастного вещества. Однако важно помнить, что CEUS не выявляет повреждения чашечно-лоханочной системы, поскольку микропузырьки остаются внутрисосудисто.

КТ

КТ является основным методом диагностики повреждений почек:

• Многофазный протокол КТ-исследования при подозрении на травму почки включает нативную фазу, артериальную фазу для оценки повреждения сосудов, нефрографическую фазу для оценки очагов повреждения паренхимы почки и отсроченную фазу для оценки кровотечения и повреждений чашечно-лоханочной системы

• альтернативным протоколом исследования является портально-венозная фаза с последующей отсроченной фазой для оценки повреждения чашечно-лоханочной системы

Подробное описание классификации повреждений почек AAST см. в основной статье степени тяжести травмы почки.

Ангиография

КТ может предоставить большую часть необходимой информации о сосудистых повреждениях, однако ангиография может использоваться для более точной детализации зоны повреждения, а также дает возможность проведения лечения с помощью ангиоэмболизации.

Лечение и прогноз

Лечение зависит от характера конкретной травмы и имеющихся осложнений.

Осложнения

Осложнения развиваются примерно в 7,5% (диапазон 3–10%) случаев травм почек:

• уринома (наиболее часто)

• отсроченное кровотечение (в течение 1–2 недель после травмы)

• мочевой свищ

• паранефральный абсцесс

• артериальная гипертензия вследствие повреждения почечной артерии

• гидронефроз

• пиелонефрит

Дифференциальный диагноз

Опухоли почек могут спонтанно кровоточить и приводить к паранефральному жидкостному скоплению плотности крови. К ним относятся:

• почечно-клеточный рак: гиперваскулярное объёмное образование почки ± гиперваскулярные метастазы ± инвазия в почечную вену / нижнюю полую вену

• ангиомиолипома: содержит жир ± выраженное накопление контраста

• васкулит (например, склеродермия, УПА, СКВ): клиновидный дефект / полосатая нефрограмма; микроаневризмы мелких сосудов; втяжение капсулы над паренхиматозными очагами при хроническом течении заболевания