Перелом вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины — это разновидность переломов костей таза, в которые в зависимости от конфигурации перелома также могут вовлекаться подвздошная, седалищная или лобковая кость.

Эпидемиология

Переломы вертлужной впадины встречаются нечасто. Регистрируемая заболеваемость составляет приблизительно 3 случая на 100 000 населения в год. В исследовании сообщалось о соотношении мужчин и женщин 63% к 37%.

Патология

Механизм травмы

• высокоэнергетическая травма: осевая нагрузка на бедренную кость

  • падение с высоты

  • дорожно-транспортное происшествие

  • раздавливание / сдавление

• низкоэнергетическая травма измененной кости: инсуффициентный перелом

Классификация

Классификация Judet и Letournel переломов вертлужной впадины является наиболее широко используемой системой классификации в клинической практике. Она классифицирует перелом на основе косых проекций таза на обзорных рентгенограммах.

Дополнительные системы классификации включают:

• Классификация переломов вертлужной впадины AO/OTA

• Классификация Orthopedic Trauma Association (в основном для научных исследований)

• Система Harris (на основе КТ)

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Первичная оценка часто проводится с помощью портативной рентгенограммы таза в прямой проекции в отделении неотложной помощи.

Оценивают следующие линии:

1. передняя стенка вертлужной впадины

2. задняя стенка вертлужной впадины

3. крыша вертлужной впадины

4. подвздошно-гребешковая линия: нарушается при переломах с вовлечением передней колонны

5. подвздошно-седалищная линия: нарушается при переломах с вовлечением задней колонны

6. рентгенологическая фигура U («фигура слезы»)

После установления диагноза для последующего наблюдения могут использоваться косые проекции таза (проекции Judet). Они включают:

1. подвздошную косую проекцию для задней колонны таза и передней стенки вертлужной впадины

2. запирательную косую проекцию для передней колонны таза и задней стенки вертлужной впадины

КТ

КТ произвела революцию в диагностике, позволив точно определять конфигурацию перелома и оценивать любое нарушение целостности суставной поверхности.

Многим пациентам с высокоэнергетической травмой проводится КТ всего тела, позволяющая выполнить первичную оценку тазобедренного сустава, а также любых других повреждений, вероятных при характерном высокоэнергетическом механизме травмы.

У пациентов с инсуффициентными переломами костей таза с вовлечением вертлужной впадины может быть полезна стандартная КТ с костным алгоритмом реконструкции, особенно если рассматривается оперативное лечение.

Повторная КТ после тракции иногда используется для оценки ответа на лечение.

Лечение и прогноз

Лечение

Лечение зависит от ряда факторов с учетом как особенностей пациента, так и характеристик перелома. После лечения, будь то оперативное или консервативное, обычно следует период исключения нагрузки на пораженную конечность (или обе конечности). Требуется тщательный рентгенологический контроль.

Первоначальное лечение включает обезболивание и профилактику венозной тромбоэмболии.

Вытяжение (накожное или скелетное) обычно является временной мерой при необходимости хирургического вмешательства. Скелетное вытяжение может не потребоваться, если характер перелома стабилен, а сам перелом находится вне зоны нагрузки. 

Консервативное лечение может быть показано при переломе с минимальным смещением. Оно более распространено в развивающихся странах. Показания к консервативному лечению включают:

• факторы со стороны пациента

  • позднее обращение (> 3 недель)

  • высокий операционный риск

• характеристики перелома

  • перелом с минимальным смещением <2 мм

  • переломы задней стенки с вовлечением <20° 

  • конгруэнтность между головкой бедренной кости и нагружаемым сводом вертлужной впадины вне вытяжения

  • перелом со смещением с дуговыми углами свода (roof arcs) > 45° в прямой проекции и проекциях Judet или >10 мм на аксиальных срезах КТ

Оперативное лечение может включать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF)  или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. 

Показания к ORIF: 

• неконгруэнтность суставных поверхностей / перелом со смещением (>2 мм)

• выраженная деформация дуги свода вертлужной впадины

• ущемленный внутрисуставной фрагмент / свободные внутрисуставные тела

• невправимый переломовывих

• нестабильный характер перелома (например, перелом задней стенки >45–50%)

Показания к эндопротезированию:

• пожилые пациенты с выраженной остеопенией / многооскольчатым переломом или предшествующим артритом

• посттравматический артрит в любой возрастной группе

Осложнения

• тромбоз глубоких вен

• посттравматический остеоартрит

Связанные статьи

• вертлужная впадина

• тазобедренный сустав

• перелом костей таза

• косые проекции таза