Перелом

Перелом — это нарушение целостности кости (или хряща) в результате воздействия механических сил, превышающих предел ее прочности.

Терминология

В медицинских сокращениях перелом часто обозначается символом решетки #, хотя по-прежнему читается как «перелом»; например, «neck of femur fracture» (перелом шейки бедренной кости) может записываться как «#NOF».

Чаще всего переломы возникают в неизмененной кости при воздействии острой чрезмерной силы, обычно на фоне травмы. Однако переломы могут происходить и в различных других клинических ситуациях.

Во-первых, весь скелет может быть ослаблен вследствие метаболических (например, остеопороз) или, реже, генетических нарушений (например, несовершенный остеогенез) и, следовательно, быть подвержен переломам под воздействием сил, которые были бы недостаточны для возникновения переломов в неизмененных костях. Они известны как переломы вследствие недостаточности костной ткани.

Во-вторых, длительное хроническое воздействие избыточных нагрузок (например, бег) может приводить к накоплению микропереломов быстрее, чем организм способен их восстанавливать, что в конечном итоге приводит к макроскопическому нарушению целостности кости. Их называют усталостными переломами.

Вместе переломы вследствие недостаточности и усталостные переломы часто объединяют в группу стрессовых переломов.

В-третьих, в кости может быть патологический очаг, локально ослабляющий ее (например, метастаз, киста кости и т. д.). Такие переломы известны как патологические переломы.

В редких случаях термин «перелом» также используется для некостных/хрящевых структур (например, перелом полового члена), хотя по умолчанию предполагается, что речь идёт о переломе кости. 

Хотя существует множество эпонимических переломов, а ключевые особенности перелома зависят от его конкретной локализации, в целом переломы описываются по единой схеме:

Локализация

• какая кость сломана

• какая часть кости повреждена 

  • общее: эпифиз, физис, метафиз, диафиз

  • специфические анатомические структуры: например, бугорок, надмыщелок и т. д...

Тип

Переломы обычно соответствуют определённому числу типовых вариантов (паттернов). 

• полный перелом: проходит через всю толщину кости (наиболее распространенный)

  • поперечный перелом: перпендикулярен оси кости

  • косой перелом: ориентирован косо к оси кости

  • винтообразный перелом: спиральная линия перелома, обычно в диафизе длинных трубчатых костей

  • оскольчатый перелом: более двух фрагментов

• неполный перелом: не проходит через кость полностью (обычно встречается у детей)

  • пластическая деформация кости

  • торусный перелом: кортикальный слой деформирован (вспучен), часто в дистальном отделе лучевой кости

  • перелом по типу «зелёной веточки»: кортикальный слой поврежден только с одной стороны

Смещение

Взаиморасположение отломков при переломе можно описать с помощью следующих терминов: 

• смещение отломков по ширине (также транслокация или смещение)

  • направление: обычно дистального отломка относительно проксимального

  • величина: линейное измерение или % ширины

• угловое смещение отломков

  • направление: обычно дистального отломка относительно проксимального

  • величина: в градусах

• ротационное смещение отломков

  • направление: терминология зависит от локализации

  • величина: в градусах

• смещение отломков по длине

  • направление: обычно дистального фрагмента относительно проксимального

  • величина: линейное измерение

  • диастаз (расхождение) или укорочение (вколачивание или импрессия)

Осложнения

Многие из вышеупомянутых типов переломов могут иметь дополнительные осложняющие особенности, не говоря уже о многочисленных сопутствующих повреждениях мягких тканей, которые выходят за рамки данной статьи.

• открытый перелом: распространяющийся через кожные покровы

• вовлечение сустава

  • внутрикапсульный

  • внутрисуставной

  • вывих

Патология

Патофизиологическая последовательность событий, происходящих после перелома и в конечном итоге (в идеале) приводящих к полному его сращению, достаточно стереотипна и может быть разделена на три основные фазы:

1. воспалительная

2. репаративная

3. ремоделирование

Воспалительная фаза

Непосредственно в момент перелома пространство между костными отломками заполняется кровью с формированием гематомы. Эта гематома не только останавливает дальнейшее кровотечение, но и обеспечивает структурную и биохимическую поддержку для притока воспалительных клеток, фибробластов, хондробластов и врастания капилляров. 

В конце этого процесса, который обычно занимает около недели, формируется первичная мозоль (также известная как мягкотканная мозоль или прокаллус), которая является неминерализованной и плохо визуализируется при рентгенографии. 

Репаративная фаза

В течение последующих нескольких недель эта первичная мозоль трансформируется в костную мозоль за счет активации остеопрогениторных клеток. Эти клетки формируют грубоволокнистую костную ткань, которая стабилизирует область перелома. 

Фаза ремоделирования

Фаза ремоделирования длится многие месяцы и даже годы и представляет собой постепенное формирование компактной кортикальной кости с улучшенными биомеханическими свойствами, а также позволяет уменьшить толщину костной мозоли. В некоторых случаях ремоделирование может приводить практически к идеальному сращению. Однако в большинстве случаев, особенно при неидеальном сопоставлении отломков, сохраняется остаточная деформация. 

Диагностика

Диагноз перелома в основном основывается на типичных рентгенологических критериях, подтверждающих нарушение целостности кости. 

Рентгенологические признаки

Для визуализации переломов обычно используются обзорные рентгенограммы, однако существует ряд ситуаций, когда полезны КТ, МРТ, сцинтиграфия скелета или УЗИ: 

• при сложной 3D-анатомии (например, суставы, кости запястья, стопы, основание черепа, позвоночник)

• когда обзорные снимки малочувствительны к переломам без смещения (например, основание черепа, позвоночник, крестец или шейка бедренной кости)

• при подозрении на патологический перелом

Как обзорная рентгенография, так и КТ основаны на выявлении нарушения целостности кости в зоне перелома. Напротив, МРТ преимущественно визуализирует изменения мягких тканей и костного мозга, тогда как методы ядерной медицины (например, сцинтиграфия костей) отражают метаболические изменения в костной ткани. 

Исторически ультразвуковое исследование не рассматривалось как метод первой линии для диагностики переломов и чаще применялось у детей. Однако в настоящее время возобновился интерес к его использованию в качестве инструмента POCUS в условиях неотложной помощи.

Обзорная рентгенография

Укладки при рентгенографии должны быть оптимальными для корректной оценки данных на обзорной рентгенограмме. Рентгенологические признаки включают:

• нарушение целостности кортикального слоя и трабекулярной кости

• ступенчатую деформацию кортикального слоя и трабекулярной кости

• смещение костных отломков

• наличие патологической жировой подушечки или элевации жировой подушечки

• Линии импакции или склеротические полосы

КТ

КТ полезна для выявления скрытых переломов. К ряду преимуществ КТ относятся: короткое время сбора данных, возможность получения объёмного изображения кости с высоким пространственным разрешением. КТ также полезна для исключения отёка костного мозга, объёмных образований (например, злокачественных) и остеомиелита. К признакам переломов относятся:

• нарушение целостности кортикальной и трабекулярной кости

• вдавление/импрессия суставных поверхностей

• повышение плотности костномозгового пространства

• эндостальный склероз

• склеротические линии в трабекулярной кости

• периостальное утолщение

Лечение и прогноз

Основы сращения переломов базируются на правильном сопоставлении отломков (репозиции) и иммобилизации. Репозиция может требоваться или не требоваться в зависимости от степени смещения, важности правильного анатомического положения (например, указательный палец в сравнении с ребром) и индивидуальных особенностей пациента (например, профессиональный спортсмен в сравнении с ослабленным пожилым человеком). 

Иммобилизация может быть достигнута различными способами в зависимости от локализации и морфологии перелома. 

• отсутствует (например, большинство переломов рёбер)  

• косыночная повязка (например, многие переломы ключицы)

• гипсовая повязка (например, многие переломы костей предплечья)

• внутренняя фиксация (например, большинство переломов бедренной кости): открытая или закрытая репозиция

• наружная фиксация

Осложнения

См.: Осложнения переломов (краткий обзор).