Усталостный перелом

Усталостные переломы (также известные как переломы от перегрузки) представляют собой разновидность стресс-переломов, возникающих вследствие нефизиологической (повышенной) нагрузки на неизменённую кость. Их не следует путать с переломами от недостаточности, которые возникают при обычной нагрузке на изменённую кость. На обзорных рентгенограммах обычно определяется линейный участок склероза, однако рентгенография обладает низкой чувствительностью, особенно на ранних стадиях повреждения. МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом исследования. Сцинтиграфия скелета чувствительна, но неспецифична.

Терминология

Некоторые авторы используют термин стресс-перелом как синоним понятия усталостный перелом, в связи с чем рекомендуется проявлять осторожность при использовании терминологии.

Эпидемиология

В демографической структуре обычно преобладают молодые активные пациенты, женщины чаще мужчин; при этом для определенных локализаций характерны различные демографические особенности в зависимости от вида физической активности. 

Патология

Усталостные переломы возникают, когда скорость накопления микроповреждений вследствие внезапного увеличения частоты, интенсивности и продолжительности физической активности превышает нормальный темп процессов ремоделирования костной ткани.

Накопление микроповреждений/микропереломов (пластических необратимых деформаций) неизмененной кости достигает критической точки, при которой их объем превышает скорость/способность кости к репарации, что приводит к макроструктурному разрушению и возникновению перелома. Иными словами, повреждение происходит быстрее, чем заживление. 

Локализация

Усталостные переломы опорных нижних конечностей встречаются значительно чаще. Во многих случаях переломов нижних конечностей выявляются двусторонние изменения, тогда как на верхних конечностях они чаще односторонние и поражают доминантную руку:

• таз и нижняя конечность (наиболее часто)

  • медиальный отдел шейки бедренной кости

    • компрессионные нагрузки

    • балет, бег, гимнастика

  • ветви лобковой кости / запирательное кольцо: боулинг, гимнастика, наклоны

  • большеберцовая кость

    • проксимальный отдел у детей

    • средняя и дистальная треть у взрослых

  • малоберцовая кость: обычно латеральная кора; дистальная треть

  • пяточная кость

    • двустороннее поражение наблюдается вплоть до 27% случаев

    • прыжки/приземление на пятки/длительное стояние

  • ладьевидная кость: ходьба строем (марш)/бег

  • плюсневые кости: ходьба строем (марш)/длительное стояние/балет

  • сесамовидные кости I пальца стопы: длительное стояние

• верхняя конечность

  • остистые отростки C6, C7, T1, T2: работа лопатой

  • клювовидный отросток: стендовая стрельба

  • рёбра: хронический кашель, гольф, ношение тяжёлого рюкзака

  • плечевая кость: метательные движения

  • венечный отросток локтевой кости: перемещение в инвалидной коляске, метание копья

  • крючок крючковидной кости: ракеточные виды спорта, гольф

Рентгенологические признаки

Ранняя диагностика лучше всего достигается с помощью МРТ (чувствительность близка к 100%) или сцинтиграфии костей (менее специфична, чем МРТ), поскольку обзорные рентгенограммы могут некоторое время оставаться в пределах нормы — чувствительность на ранних стадиях повреждений составляет ~25% (диапазон 15–35%), а на поздних стадиях — ~50% (диапазон 30–70%). КТ не является методом выбора ни первой, ни второй линии при подозрении на усталостный стресс-перелом. КТ показана только в случаях сомнительных данных МРТ благодаря своей более высокой специфичности в выявлении линий перелома.

Рентгенография

Рентгенологические изменения зависят от давности процесса и соотношения кортикальной и трабекулярной ткани:

В костях с преобладанием кортикального слоя (таких как диафизы) данные исследования по мере прогрессирования распределяются следующим образом:

• изначально без патологических изменений

• симптом серого кортикального слоя: самые ранние изменения, кортикальное просветление вследствие микропереломов и остеокластической активности

• утолщение кортикального слоя: периостальная реакция и формирование эндостальной костной мозоли

• просветление в виде линии перелома

С другой стороны, в костях с преобладанием трабекулярного строения (например, в метафизах длинных трубчатых костей) первым признаком будет едва заметная нечеткость трабекулярного рисунка и слабовыраженный склероз, с последующим формированием отчетливой линии склероза. При распространении перелома на кортикальный слой также наблюдаются периостальные реакции.

МРТ

МРТ столь же чувствительна, как и остеосцинтиграфия, но обладает более высокой специфичностью как в определении точной анатомической локализации, так и в дифференциации переломов от опухолей или инфекции.

Характеристики сигнала

• T1

  • низкий сигнал от костного мозга

  • может определяться выраженно гипоинтенсивная линейная линия перелома

  • гипоинтенсивное периостальное/эндостальное новообразование костной ткани

• T2: высокий сигнал от костного мозга с распространением на прилежащие мягкие ткани

• T1C+: накопление контраста может быть выраженным

Радионуклидная диагностика

При остеосцинтиграфии отмечается повышенная активность в зоне перелома. 

Лечение и прогноз

Лечение зависит от локализации и от того, является ли перелом полным или неполным.

Варианты включают консервативное лечение, гипсовую повязку, внутреннюю фиксацию. Наиболее важно изменение поведения для снижения уровня активности, которая привела к перелому. В некоторых случаях изменения техники может быть достаточно для предотвращения рецидива.