Стрессовый перелом

Стрессовые переломы — это переломы, возникающие в кости из-за несоответствия между прочностью костной ткани и хронической механической нагрузкой, и представляющие собой наиболее тяжелую форму стрессовой реакции.

Терминология

Патологический перелом, хотя и является разновидностью перелома от недостаточности, обычно используется для обозначения переломов, возникающих в зоне очаговых изменений костной ткани. Некоторые авторы используют термин стрессовый перелом как синоним термина усталостный перелом, в связи с чем при использовании данного термина следует соблюдать осторожность.

Эпидемиология

Усталостные переломы часто встречаются у спортсменов, особенно у бегунов, а также у новобранцев. Переломы от недостаточности чаще наблюдаются у женщин и лиц пожилого возраста.

Факторы риска

Следующие факторы повышают риск стрессового повреждения:

• женский пол

• низкая плотность костной ткани

• расстройства питания или дефицитные состояния

• «триада женщины-спортсменки»

• бег на длинные дистанции

• неадекватно короткое время восстановления

• изменения режима тренировок

• неподходящая обувь

Клиническая картина

Стресс-переломы обычно проявляются усиливающейся болью при наличии в анамнезе минимальной травмы или ее отсутствии. В случае нижней (опорной) конечности часто отмечается недавнее увеличение физической активности или существенное изменение характера либо продолжительности привычных спортивных нагрузок.

Патология

Стресс-перелом является финальной стадией стрессового повреждения и возникает, когда кость не выдерживает повторяющихся кумулятивных механических нагрузок, больше не способна компенсировать это напряжение за счет процессов регенерации и ломается.

Этиология

• усталостный перелом: аномальная нагрузка на неизмененную кость

• перелом вследствие недостаточности: нормальная нагрузка на патологически измененную кость

Локализация

Стрессовые переломы значительно чаще встречаются в нижних конечностях (~95%), чем в верхних. Локализации стрессовых переломов высокого риска — это зоны с наибольшим риском прогрессирования до полного перелома, смещения или несращения, поскольку данные участки подвергаются растягивающим нагрузкам и имеют слабое кровоснабжение:

• межсуставная часть дуги поясничного отдела позвоночника

• бедро и голень: шейка бедренной кости, надколенник, передняя кора большеберцовой кости

• голеностопный сустав и стопа: медиальная лодыжка, таранная кость, ладьевидная кость, шейки со 2-й по 4-ю плюсневых костей, основание 2-й плюсневой кости, 5-я плюсневая кость, сесамовидная кость I пальца

Локализации стрессового перелома низкого риска имеют низкий риск развития осложнений и подвергаются компрессионным нагрузкам:

• рёбра

• проксимальный отдел плечевой кости / диафиз плечевой кости

• таз: крестец, ветви лобковых костей

• нижняя конечность: пяточная кость, заднемедиальный отдел диафиза большеберцовой кости, малоберцовая кость, латеральная лодыжка, диафизы 2^-й–4^-й плюсневых костей

Рентгенологические признаки

Обзорные рентгенограммы обладают низкой чувствительностью (15–35%) на ранних стадиях повреждения, которая повышается на поздних стадиях (30–70%) благодаря возможному формированию костной мозоли.

МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики стрессового перелома и важным инструментом для дифференциации переломов высокого и низкого риска с целью помощи клиницистам в определении тактики лечения; сообщается, что ее чувствительность приближается к 100%.

Обзорная рентгенография

Обзорные рентгенограммы обладают низкой чувствительностью в выявлении стрессовых переломов, поскольку положительные данные исследования могут проявляться лишь через несколько месяцев. В течение первых нескольких недель после появления симптомов рентгенография пораженной области может не выявлять патологии.

Положительные данные исследования могут включать:

• симптом «серого кортикального слоя»: едва заметное снижение плотности кортикального слоя на ранней стадии стрессового повреждения

• нарастающий склероз или утолщение кортикального слоя вдоль области перелома

• периостальная реакция / элевация надкостницы

  • для визуализации может потребоваться до 2 недель

• линия перелома

КТ

Данные исследования аналогичны картине на обзорной рентгенографии и включают склероз, новообразование костной ткани, периостальную реакцию и линии перелома в длинных трубчатых костях.

КТ может быть полезна для дифференциальной диагностики стрессовых переломов с опухолью кости или остеомиелитом при отрицательных результатах обзорной рентгенографии и положительных данных сцинтиграфии костей.

МРТ

МРТ является наиболее чувствительным методом выявления стрессовых переломов, а также может применяться для дифференциальной диагностики повреждений связочно-хрящевого аппарата и костных повреждений.

Типичная МРТ-картина стрессового перелома включает:

• периостальный отёк или отёк прилежащих мягких тканей

• полосовидный отёк костного мозга

• T1-гипоинтенсивная линия перелома, определяемая при тяжелых повреждениях (high-grade)

Использование системы МРТ-градации стрессовых повреждений костей помогает прогнозировать сроки восстановления (что особенно важно для спортсменов).

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия костей может выявлять признаки стрессового перелома уже через несколько дней после появления симптомов. Как метод исследования, она считается менее чувствительной, чем МРТ.

Стрессовые переломы при сцинтиграфии скелета проявляются очагами повышенного накопления РФП («горячими» очагами) вследствие усиленного костного ремоделирования в зоне остеогенеза. Однако, как и при любом сцинтиграфическом исследовании костей, эта картина неспецифична: повышенное накопление может быть также обусловлено остеомиелитом, опухолями костей или аваскулярным некрозом.

Лечение и прогноз

Тактика лечения определяется локализацией стрессового перелома и возможностью проведения реабилитации.

При переломах в зонах низкого риска применяется консервативное лечение: обезболивание, холод, снижение осевой нагрузки и модификация активности до купирования болевого синдрома.

При переломах в зонах высокого риска или у пациентов, для которых длительная реабилитация наносит ущерб профессиональной деятельности (например, спортсмены или лица физического труда), требуется консультация травматолога-ортопеда.

Для предотвращения рецидива следует скорректировать такие факторы риска, как питание, уровень витамина D и кальция. Также могут потребоваться постепенное возвращение к тренировкам и биомеханическая оценка походки. Оценку минеральной плотности костной ткани можно рассмотреть у пациентов с рецидивирующими стрессовыми переломами, отягощённым семейным анамнезом по остеопорозу или стрессовыми переломами, не объяснимыми физической нагрузкой.

История и этимология

Первое задокументированное описание стрессового перелома плюсневой кости часто приписывают британскому хирургу сэру Robert Jones в начале 20 века. Однако с ранними описаниями стрессовых переломов у солдат во время Первой мировой войны также иногда связывают прусскую армию и её медицинский персонал, включая доктора Friedrich Müller.

Дифференциальный диагноз

• остеосаркома и опухоли костей также могут проявляться периостальной реакцией

• остеомиелит: сопровождается отёком костного мозга и отёком мягких тканей

• ушиб мягких тканей: сопровождается отёком в зоне травмы, но изменения в костном мозге минимальны

• остеоид-остеома: обычно имеет нидус <2 см +/- окружающий склероз

Практические аспекты

• помимо стратификации риска по локализации, любое смещение или переломы проксимального отдела бедренной кости с линией перелома >50% ширины шейки бедренной кости также следует считать переломами высокого риска

• стресс-переломы пяточной кости обычно ориентированы параллельно заднему кортикальному слою