Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость встречается часто и составляет 20% госпитализаций по поводу «острого живота». Рентгенология играет важную роль в подтверждении диагноза и определении первопричины.

Клиническая картина

Классическими клиническими признаками кишечной непроходимости являются:

• схваткообразная боль в животе

• рвота

• вздутие живота

• полное отсутствие отхождения стула и газов

• нестабильность жизненно важных показателей

• ацидоз по данным анализа газов крови, наблюдаемый при ишемии кишечника

Порядок и сроки появления этих симптомов различаются в зависимости от того, поражена толстая или тонкая кишка. Задержка стула и газов, а также боль более выражены на ранних стадиях толстокишечной непроходимости, в то время как рвота является преобладающим ранним симптомом тонкокишечной непроходимости.

Дополнительные симптомы зависят от конкретной фоновой патологии.

Патология

Кишечную непроходимость обычно классифицируют в зависимости от уровня возникновения обструкции, и поскольку радиологическая картина, патогенез и лечение различаются, они рассматриваются отдельно:

• тонкокишечная непроходимость

• толстокишечная непроходимость

Кишечная непроходимость может быть полной или неполной. Полная (высокой степени) непроходимость означает, что жидкость или газ не могут пройти за пределы места обструкции. Неполная, частичная (низкой степени) непроходимость означает, что жидкость или газ все еще способны проходить дальше.

Этиология

Тонкокишечная непроходимость

• спайки

• грыжи

• злокачественные новообразования

Толстокишечная непроходимость

• рак

• заворот

• дивертикулярная болезнь

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики играют важную роль как в выявлении кишечной непроходимости, так и в определении выбора и сроков соответствующей тактики ведения. Основные цели визуализации при подозрении на кишечную непроходимость:

• дифференцировать истинную механическую непроходимость от динамической непроходимости или запора

• локализовать уровень обструкции

• выявить первопричину

• оценить наличие осложнений (например, ишемии или перфорации)

• оценить жизнеспособность вовлеченных сегментов кишки

Обзорная рентгенограмма

Обзорные рентгенограммы брюшной полости используются в качестве скринингового метода для выявления кишечной непроходимости, однако нормальная картина не исключает ее наличия. Основные данные исследования включают расширенные петли кишечника (см. правило 3-6-9) с наличием уровней жидкости или без них. Рентгенограммы органов грудной клетки в вертикальном положении также могут применяться для скрининга сопутствующей перфорации.

В педиатрии кишечник считается расширенным при утрате нормального ячеистого/полигонального рисунка петель. Кроме того, если диаметр кишки превышает поперечный размер позвонка (точнее, межножковое расстояние позвонка L2), кишечник также считается расширенным.

Ультразвуковое исследование

Расширение петель тонкой кишки более 2,5 см в диаметре подозрительно в отношении тонкокишечной непроходимости. УЗИ обладает чувствительностью 90% и специфичностью 96% в диагностике тонкокишечной непроходимости.

В выявлении толстокишечной непроходимости метод не уступает КТ. Однако КТ лучше подходит для выявления причины непроходимости.

КТ

Обзорные рентгенограммы все чаще заменяются КТ при оценке кишечной непроходимости. Хотя точные данные исследования варьируют в зависимости от основной патологии и локализации обструкции, общие данные исследования включают:

• четкую переходную точку, в которой калибр кишки изменяется от нормального к патологическому

• расширенные петли кишки проксимальнее переходной точки

  • тонкая кишка >3,0 см

  • толстая кишка >5 см

• пороговое значение диаметра тонкой кишки 2,5 см повышает чувствительность для выявления частичной тонкокишечной непроходимости

• спавшуюся кишку или кишку нормального калибра дистальнее переходной точки

• утолщение стенки кишки

• тяжистость окружающей брыжеечной клетчатки, указывающую на воспаление

• скручивание брыжейки в случаях заворота кишки 

При выявлении кишечной непроходимости важно оценить наличие осложнений и жизнеспособность пораженной кишки:

• пневмоперитонеум, указывающий на перфорацию

• ишемия кишечника

• странгуляция

  • аналогично ишемии, но в отношении кишки в грыжевом мешке

Лечение и прогноз

После подтверждения кишечной непроходимости данные исследования могут помочь определить сроки любого планируемого хирургического вмешательства. В случаях с признаками ишемии (т. е. странгуляционной кишечной непроходимости) может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство для сохранения жизнеспособности кишки. Наличие явной перфорации и перитонита потребует хирургической санации.

Протяженность поражения кишечника может определить возможность применения лапароскопического доступа, а также помочь в выборе размера хирургического разреза.