Колоректальный рак

Колоректальный рак (КРР) — наиболее частая злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта и одно из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований у взрослых. КТ является основным методом локорегионарного стадирования рака ободочной кишки, а МРТ — основным методом локорегионарного стадирования рака прямой кишки.

Данная статья посвящена раку ободочной кишки. См. также отдельную статью рак прямой кишки.

Эпидемиология

Колоректальный рак широко распространен и составляет 15% всех впервые диагностированных злокачественных опухолей; заболевание преимущественно встречается у пожилых людей с медианой возраста на момент выявления от 60 до 80 лет (при раке прямой кишки возраст несколько моложе). Также отмечается небольшое преобладание мужчин среди пациентов с раком прямой кишки, чего не наблюдается при локализации опухолей в других отделах толстой кишки. 

Факторы риска

Выявлено множество предрасполагающих факторов, в том числе:

• диета с низким содержанием клетчатки, высоким содержанием жиров и животного белка 

• ожирение: особенно у мужчин

• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

  • язвенный колит

  • болезнь Крона (особенно в выключенных из пассажа петлях/вблизи хронических свищей)

• воздействие асбеста

• семейный анамнез доброкачественных/злокачественных колоректальных опухолей

• анамнез рака эндометрия/рака молочной железы

• облучение органов малого таза

• уретеросигмостомия

• аденома толстой кишки

• дисплазия в пределах плоской слизистой оболочки толстой кишки

• выраженный лимфоидно-фолликулярный рисунок

Клиническая картина

Клиническая картина обычно развивается исподволь:

• изменение характера стула (запоры и/или диарея)

• железодефицитная анемия (хроническая скрытая кровопотеря)

Однако дебют заболевания может быть острым:

• кишечная непроходимость

• инвагинация

• ректальное кровотечение

Менее распространенные клинические проявления включают:

• симптомы метастатического процесса (например, дыхательные нарушения при метастазах в легкие)

• паранеопластические синдромы (например, дерматомиозит)

• бактериемию или бактериальный эндокардит, вызванный Streptococcus bovis (Streptococcus gallolyticus) 

В целом:

• правосторонние опухоли имеют больший размер и проявляются объёмным образованием, отдалёнными метастазами или железодефицитной анемией

• левосторонние опухоли проявляются раньше изменением характера стула

Патология

Колоректальный рак, 98% случаев которого составляют аденокарциномы, в подавляющем большинстве случаев развивается из предшествующих аденом толстой кишки (неопластических полипов), которые постепенно подвергаются злокачественной трансформации по мере накопления дополнительных мутаций (так называемая гипотеза множественных мутаций / «multi-hit»). 

Морфологически рак может быть:

• на широком основании

• экзофитным

• циркулярным (симптом «огрызка яблока») 

• изъязвлённым 

• десмопластическим

В редких случаях злокачественные клетки диффузно инфильтрируют подслизистый слой, по аналогии с пластическим линитом желудка. Обычно это скиррозные аденокарциномы (перстневидноклеточный тип).

При распространенном заболевании метастазы могут быть обширными, хотя печень является наиболее частой зоной поражения.

Ассоциированные состояния

Установленные наследственные синдромы встречаются в 3–5% случаев колоректального рака. К ним относятся:

• синдром семейного аденоматозного полипоза (FAP)

  • вариант синдрома Гарднера

  • вариант синдрома Тюрко

• синдром Пейтца — Егерса

• синдром наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC)

• синдром ювенильного полипоза

• MUTYH-ассоциированный полипоз (MAP)

• MBD4-ассоциированный синдром неоплазий

• NTHL1-ассоциированный опухолевый синдром

• полипоз, ассоциированный с дефектом корректирующей активности полимераз

• конституциональный дефицит репарации неспаренных оснований (CMMRD)

Специфические подтипы

• муцинозная карцинома толстой кишки

• первичная мелкоклеточная карцинома толстой кишки: встречается крайне редко

Локализация

Колоректальный рак может локализоваться на любом участке от слепой кишки до прямой кишки со следующим распределением:

• ректосигмоидный отдел: 55%

• слепая и восходящая ободочная кишка: ~20%

  • илеоцекальный клапан: 2%

• поперечная ободочная кишка: ~10%

• нисходящая ободочная кишка: ~5%

Генетика

Примерно в 10% случаев колоректального рака выявляется мутация BRAF, которая чаще встречается у женщин, при локализации в правых отделах ободочной кишки, на поздних стадиях при постановке диагноза и при муцинозном гистологическом строении.

Стадирование

См.: стадирование рака толстой кишки.

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

Ирригоскопия

• чувствительность для полипов >1 см

  • одинарное контрастирование: 77-94%

  • двойное контрастирование: 82-98%

• полипы <1 см: выявляемость <50%

Рентгенологическая картина отражает макроскопический вид, при этом очаги визуализируются как дефекты наполнения. Их необходимо дифференцировать от остаточных каловых масс. Как правило, они представляют собой экзофитные объемные образования или образования на широком основании, либо могут быть циркулярными (симптом «огрызка яблока»). Также могут определяться свищи в мочевой пузырь, влагалище или кишечник.

Редко стенозированный сегмент бывает протяженным, особенно при скиррозных аденокарциномах.

КТ

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением используется для локорегионарного стадирования рака толстой кишки, выявления метастатического поражения, оценки возможности проведения хирургических или других вмешательств, а также для оценки ответа на лечение. При КТ не удается визуализировать ~15% (в диапазоне 10–20%) впоследствии подтвержденных случаев рака толстой кишки.

Большинство колоректальных опухолей имеют мягкотканную плотность и сужают просвет кишки. В более крупных объемных образованиях также наблюдается изъязвление. Изредка при муцинозных опухолях определяются образования пониженной плотности с гиподенсными лимфатическими узлами. При муцинозной аденокарциноме также могут присутствовать псаммомные кальцинации.

Такие данные исследования, как тяжистость жировой клетчатки, расширенные прямые сосуды и увеличенные лимфатические узлы, являются полезными вторичными признаками для выявления рака толстой кишки.Благодаря им можно обнаружить опухоль.

Также могут выявляться осложнения, например, свищ, кишечная непроходимость, инвагинация, перфорация.

Стадирование

T-стадирование КРР с помощью КТ ограничено мягкотканным разрешением: чувствительность составляет 77% (диапазон 61–87%), а специфичность — 70% (диапазон 49–89%), хотя точность может быть повышена за счет использования мультидетекторной КТ, мультипланарных реконструкций (MPR) и тонких срезов (0,6–1,5 мм). Основное применение КТ заключается в дифференциации заболевания на ранней стадии (T1-T3ab) с экстрамуральным распространением <5 мм от местнораспространенного процесса (T3cd/4) с экстрамуральным распространением >5 мм, так как при последнем может быть показана неоадъювантная терапия.

Другие важные прогностические факторы, такие как опухолевые депозиты и экстрамуральная венозная инвазия (EMVI), могут быть выявлены при КТ. Последнюю лучше всего оценивать в портальную венозную фазу.

Аналогично, N-стадирование КРР также характеризуется относительно низкой точностью (прогностическая ценность положительного результата ~60%), поскольку нормальные, воспалительные (реактивные) и злокачественные лимфатические узлы могут иметь схожую картину. К признакам поражения лимфатических узлов относятся: только размер >10 мм или >5 мм в сочетании с неоднородной внутренней плотностью и/или неровными контурами, а также скопление лимфатических узлов вблизи опухоли или питающих сосудов, однако ни один из этих признаков не доказан как высокодостоверный диагностический критерий.

M-стадирование отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов также может проводиться с помощью КТ.

МРТ

МРТ является основным методом локорегионарного стадирования рака прямой кишки, а также оценки потенциально резектабельных метастазов в печень.

Лечение и прогноз

Стандартным лечением рака ободочной кишки на ранней стадии является хирургическая резекция первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, за которой может следовать адъювантная химиотерапия при 2-й стадии заболевания в зависимости от индивидуальных факторов риска. При 3-й стадии заболевания рекомендуется адъювантная химиотерапия.

Колоректальный рак с мутацией BRAF имеет худший прогноз с медианой выживаемости <12 месяцев.

Рецидивы встречаются часто:

• местный рецидив в области анастомоза: чаще возникает в течение двух лет с момента постановки диагноза (80%)

• отдаленный метастатический рецидив

Опухолевый маркер раково-эмбриональный антиген (РЭА) рутинно используется для выявления раннего послеоперационного рецидива и метастатического поражения (особенно печени). Он также используется для мониторинга ответа на лечение при метастатическом процессе.

• как и большинство опухолевых маркеров, он не подходит для скрининга ввиду низкой чувствительности и специфичности

• более высокий уровень CEA ассоциирован с:

  • более высокой степенью злокачественности опухоли

  • более поздней стадией заболевания

  • висцеральными метастазами (особенно метастазами в печень)

Рекомендации по скринингу

Рекомендации по скринингу являются предметом дискуссий и существенно различаются в зависимости от страны. В качестве примера можно привести ^ref:

• для лиц старше 50 лет: ежегодный анализ кала на скрытую кровь (часто фекальный иммунохимический тест (FIT)) и сигмоидоскопия/ирригоскопия с барием каждые 3–5 лет

• для родственников первой степени родства пациентов с раком толстой кишки: скрининг следует начинать в возрасте 40 лет

Дифференциальный диагноз

Дивертикулез

При КТ-колонографии двумя наиболее информативными признаками для дифференциальной диагностики колоректального рака и дивертикулярной болезни являются отсутствие дивертикулов в пораженном сегменте и нависающие уступообразные края (симптом «плечиков»); оба этих признака обладают высокой отрицательной и положительной прогностической ценностью в отношении рака. К другим признакам, свидетельствующим в пользу рака, относятся меньшая протяженность сегмента поражения, разрушение складок слизистой оболочки, выпрямление сегмента, отсутствие утолщения фасции, а также большее количество и больший размер регионарных лимфатических узлов.

Другие дифференциально-диагностические варианты при КТ включают:

• воспалительные заболевания кишечника

• лимфому толстой кишки