Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника возникает, когда один сегмент кишки внедряется сам в себя или в соседнюю петлю кишки под действием перистальтики. Это важная причина синдрома острого живота у детей, требующая своевременного УЗИ и девагинации (расправления) для предотвращения тяжелых последствий, включая некроз кишки. У взрослых инвагинация обычно вызвана очаговым образованием, выступающим в качестве ведущей точки (lead point).

В отличие от этого, бессимптомная преходящая инвагинация без явной причины является случайной находкой при визуализации органов брюшной полости и может рассматриваться как физиологическое явление как у детей, так и у взрослых.

Эпидемиология

Подавляющее большинство случаев инвагинации (95%) возникает у детей, как правило, в возрасте старше трех месяцев жизни.

Клиническая картина

Хотя классическая триада — периодическая боль в животе, рвота и пальпируемое объёмное образование в правом верхнем квадранте — в сочетании со скрытой или явной кровью при пальцевом ректальном исследовании обладает высокой прогностической ценностью положительного результата при инвагинации кишечника у детей, все эти признаки в совокупности встречаются менее чем в 20% случаев инвагинации. Примерно у 15% (диапазон 13–22%) пациентов с инвагинацией боль в животе в клинической картине вовсе отсутствует. Классические данные физикального обследования включают продолговатое пальпируемое объёмное образование в правом верхнем квадранте, описываемое как «колбасовидное», с отсутствием пальпируемых петель кишечника в правом нижнем квадранте. Иногда родители отмечают выделение красного кала (стул по типу «смородинового желе»), который представляет собой каловые массы с примесью крови и слизи и является признаком того, что развилась ишемия кишечника.

Патология

Проксимальный отдел кишечника внедряется в просвет дистального отдела и продвигается вперед наподобие пищевого комка. Внедряющаяся часть кишки называется инвагинатом (intussusceptum), тогда как дистальный сегмент кишки, принимающий инвагинат, называется воспринимающей кишкой (intussuscipiens). По мере вовлечения брыжейки в инвагинат нарушается венозный отток, что приводит к отёку и дальнейшему ухудшению кровотока. В конечном итоге артериальное кровоснабжение кишечника прекращается, что приводит к ишемии и некрозу.

Этиология

У детей в 90% случаев ведущая точка (lead point) не выявляется, и чаще всего это связывают с гипертрофией лимфоидной ткани после перенесённой инфекции. Это потенциально объясняет относительную редкость данного состояния в первые три месяца жизни, когда пассивный иммунитет всё ещё имеет первостепенное значение.

У младенцев и взрослых ведущая точка (lead point) выявляется чаще, при этом у взрослых она определяется почти в 90% случаев (как правило, злокачественная в толстой кишке и доброкачественная в тонкой кишке).

Ведущие точки многочисленны и включают:

• злокачественные опухоли ЖКТ (наиболее частая причина у взрослых, на которую приходится 65% случаев)

  • колоректальный рак (наиболее часто)

  • метастазы, например, злокачественная меланома, рак молочной железы, рак лёгкого

  • лимфома тонкой кишки/лимфома Беркитта

• доброкачественные новообразования

  • гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)

  • полипы кишечника

  • липома кишечника

  • полиповидная гемангиома

  • мукоцеле аппендикса

• врождённые

  • дивертикул Меккеля

  • дупликационная киста

  • эктопия поджелудочной железы

  • мальротация кишечника (синдром Во)

• воспалительные

  • периаппендицит

• травма

  • интрамуральная гематома

Рентгенологические признаки

У взрослых инвагинация может возникать практически в любом отделе ЖКТ без определенной закономерности распределения; в подавляющем большинстве случаев присутствует патологический очаг (lead point), служащий точкой внедрения, поэтому локализация зависит от этого очага. 

У детей наблюдается выраженная склонность к поражению илеоколической области:

• илеоколическая: наиболее частая (75–95%), предположительно из-за обилия лимфоидной ткани в терминальном отделе подвздошной кишки и анатомических особенностей илеоцекальной области

• илеоилеоколическая: вторая по частоте

• илеоилеальная и колоколическая: нечастые

• желудочная инвагинация: редкая, но описанная

Обзорная рентгенография

На рентгенограммах брюшной полости может визуализироваться удлиненное мягкотканное объёмное образование (обычно в правом верхнем квадранте у детей) с признаками кишечной непроходимости (и, следовательно, уровнями газа и жидкости и расширением просвета кишки) проксимальнее него. В дистальных спавшихся отделах кишки газ может отсутствовать.

Также может выявляться перфорация, которая более отчетливо видна на латерограмме в боковой проекции.

Рентгеноскопия

Контрастная клизма остается золотым стандартом, визуализируя инвагинацию в виде обтурирующего объёмного образования, пролабирующего в просвет кишки, что создает симптом сжатой пружины (барий в просвете инвагината и во внутрипросветном пространстве). Основным абсолютным противопоказанием к проведению клизмы является перфорация, требующая хирургического лечения.

УЗИ

Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и специфичностью, низкой частотой ложноотрицательных результатов и является надежным методом скрининга для детей с низким риском инвагинации. Однако детям с классическими данными исследования инвагинации обычно сразу проводят клизму, которая несет как диагностическую, так и лечебную функцию.

Ультразвуковые признаки включают:

• симптом мишени (также известный как симптом «пончика»)

• симптом псевдопочки

• симптом «полумесяца в пончике»

• отсутствие кровотока в инвагинате (противопоказание к расправлению с помощью клизмы)

• свободная жидкость внутри инвагината

• наличие ведущей точки (lead point) в структуре инвагината, например лимфатического узла

Признаки в пользу илеоцекальной инвагинации по сравнению с тонкокишечной:

• наличие гиперэхогенного центра, представляющего собой брыжеечный жир

• диаметр жирового центра превышает толщину наружной стенки

• больший переднезадний размер (в среднем 2,6 см против 1,4 см)

  • диаметр >2 см убедительно свидетельствует в пользу илеоцекальной инвагинации

• более толстая наружная гипоэхогенная стенка (в среднем 0,6 см против 0,4 см)

• лимфатические узлы внутри инвагината

• большая длина инвагината (>3 см) убедительно свидетельствует в пользу илеоцекальной инвагинации

  • средняя длина при илеоцекальной инвагинации (~53 мм) по сравнению с тонкокишечной инвагинацией со средней длиной (~28 мм)

• отсутствие нормальной эхографической картины илеоцекального перехода и восходящей ободочной кишки

Тонкокишечная инвагинация имеет склонность к локализации в околопупочной области и в левом верхнем/нижнем квадрантах живота. Хотя она обычно носит транзиторный характер, при малой вероятности спонтанного расправления может потребоваться хирургическое вмешательство. К ультразвуковым признакам, которые считаются более характерными для неосложненного течения, относятся:

• наружный диаметр <2,5 см

• сохранная моторика стенки кишки

• отсутствие определяемой ведущей точки (lead point)

• длина инвагината <3 см

КТ

КТ стала методом выбора при диагностике синдрома острого живота у взрослых и, следовательно, чаще всего визуализирует инвагинацию. Кроме того, малой протяженности транзиторная инвагинация является частой случайной находкой.

Картина инвагинации на КТ характерна и зависит от плоскости сканирования и уровня кишки, на котором получены изображения.

Наиболее известна так называемая конфигурация «кишка в кишке» (bowel-within-bowel), при которой слои кишки удваиваются, формируя концентрические кольца (КТ-эквивалент ультразвукового симптома мишени) при сканировании под прямым углом к просвету, и структуру в виде мягкотканной «сосиски» при продольном сечении.

На проксимальном конце инвагината визуализируются два концентрических накапливающих контраст/гиперденсных кольца, образованных внутренней кишкой и подвернутым краем наружной кишки. При дальнейшем сканировании вдоль инвагината брыжейка (жир и сосуды) формирует полумесяц ткани вокруг сдавленного самого внутреннего просвета, окруженного двумя слоями наружной охватывающей кишки. Еще дистальнее визуализируется ведущая точка (при ее наличии).

Лечение и прогноз

У детей вправление инвагинации (девагинация) в большинстве случаев может быть достигнуто без хирургического вмешательства. Путем введения водорастворимого контрастного вещества или воздуха через ректальный катетер создается ретроградное давление для девагинации. Если симптомы сохраняются длительное время, наблюдается ректальное кровотечение, имеются признаки перитонита или гидро-/пневмодевагинация безуспешна, обычно требуется хирургическое вмешательство. Частота рецидивов обычно составляет от 9 до 15%.

У взрослых обычно требуется лапаротомия, особенно с учетом того, что в большинстве случаев присутствует ведущая патологическая точка (lead point), требующая лечения.

Дифференциальный диагноз

При визуализации изменения на УЗИ и КТ имеют характерный вид. Основной дифференциальный диагноз проводится с транзиторной инвагинацией кишечника, которая представляет собой случайную находку и не требует лечения или динамического наблюдения.

К другим состояниям, которые следует учитывать у взрослых, относятся:

• первичная опухоль кишечника

• метастазы и лимфома

• липома кишечника (без инвагинации)

• дивертикул Меккеля

• желчнокаменная непроходимость (холестериновые камни могут иметь слоистый вид с плотностью жира)

• эндометриоидный имплантат