Тонкокишечная непроходимость

Тонкокишечная непроходимость (SBO) представляет собой механическое препятствие для пассажа кишечного содержимого по тонкой кишке. В частности, КТ играет ключевую роль в диагностике, помогая выявить причину непроходимости и оценить потенциальные осложнения.

Терминология

Степень непроходимости может описываться как полная или неполная (как вариант, высокой степени или частичная) в зависимости от того, проходит ли кишечное содержимое за пределы места обструкции. Об этом часто судят по степени расширения тонкой кишки проксимальнее зоны обструкции, выраженности сужения в переходной зоне и пассажу перорального контрастного вещества (если оно вводилось).

Тонкокишечная непроходимость по типу закрытой петли возникает, когда кишка обтурирована в двух точках, обычно расположенных близко друг к другу, что приводит к задержке кишечного содержимого в замкнутом сегменте и прогрессирующему нарушению кровоснабжения с высоким риском развития ишемии и инфаркта. Важность этого различия подробно обсуждается ниже. Непроходимость без формирования закрытой петли также известна как непроходимость по типу открытой петли или простая непроходимость.

Эпидемиология

Частота встречаемости тонкокишечной непроходимости варьирует в зависимости от этиологии непроходимости. Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является спаечная болезнь, а основным фактором риска развития спаек служат предшествующие хирургические вмешательства.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается с помощью КТ и может быть подтвержден во время лапаротомии, если требуется хирургическое вмешательство. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить первым шагом в диагностике непроходимости, однако не дает информации о причине, степени или осложнениях обструкции, поэтому в большинстве случаев для определения тактики лечения показано проведение КТ.

Клиническая картина

Клиническая картина тонкокишечной непроходимости варьирует в зависимости от ее этиологии. Постепенно развивающаяся частичная непроходимость обычно проявляется интермиттирующим дискомфортом в животе, задержкой стула и рвотой. Напротив, странгуляционная непроходимость (по типу замкнутой петли) протекает более остро, часто с внезапным появлением боли в животе и признаками шока вследствие быстрого нарушения кровоснабжения. Рвота в таких случаях может отсутствовать, так как проксимальные отделы кишечника могут не успеть расшириться до того, как сосудистые нарушения приведут к развитию выраженного болевого синдрома.

Патология

Простая непроходимость (не по типу замкнутой петли)

Простая непроходимость (также известная как непроходимость по типу открытой или незамкнутой петли) определяется наличием единственной точки перехода (обструкции). Этот тип непроходимости можно подразделить на две категории: (1) полная непроходимость или непроходимость высокой степени, при которой жидкость или газ не проходят за пределы места обструкции, и (2) неполная или частичная непроходимость, при которой некоторое количество жидкости или газа все еще может проходить через зону обструкции.

Сдавление извне

• спайки (наиболее частая причина)

• грыжа живота и таза

• менее распространенные причины сдавления извне

  • серозные/перитонеальные метастазы: могут сдавливать тонкую кишку извне или вызывать резкий перегиб за счет ограничения ее подвижности

  • воспаление вследствие перитонеального эндометриоза, свищей (например, свищевой формы дивертикулита), абсцесса или аневризмы может приводить к подтягиванию и фиксации тонкой кишки, вызывая ее перегиб и обструкцию по механизму, аналогичному спаечной болезни.

Первичная патология кишечника

• воспалительные заболевания

  • болезнь Крона

  • туберкулез

  • васкулит

  • эозинофильный гастроэнтерит

  • лучевой энтерит

• злокачественные опухоли

  • первичная опухоль тонкой кишки, например, аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль (НЭО), гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), лимфома

  • метастазы в тонкую кишку

    • гематогенные метастазы (меланома, рак лёгкого и др.)

    • серозные/перитонеальные метастазы (рак яичников, колоректальный рак, мезотелиома брюшины, псевдомиксома и др.)

• внутрипросветные патологии

  • инвагинация кишечника

  • желчнокаменная кишечная непроходимость

  • безоар

  • миграция внутрижелудочного баллона

  • проглоченное инородное тело (например, рыбья кость, зубочистка, щетина щётки для гриля)

Непроходимость по типу «закрытой петли»

Тонкокишечная непроходимость по типу «закрытой петли» возникает, когда просвет кишки перекрывается в двух точках, обычно расположенных близко друг к другу, что приводит к изоляции кишечного содержимого в замкнутом сегменте и прогрессирующему нарушению кровоснабжения с высоким риском развития ишемии и инфаркта. Наиболее частыми причинами являются спайки, грыжи (внутренние и наружные) и заворот. Этиология подробно описана в специальной статье, посвящённой непроходимости по типу «закрытой петли».

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенография брюшной полости имеет чувствительность 50-60% в диагностике тонкокишечной непроходимости. В остальных случаях данные сомнительны (20-30%) либо соответствуют норме, неспецифичны или даже вводят в заблуждение (в 10-20% случаев).

При их наличии признаки тонкокишечной непроходимости включают:

• расширенные петли тонкой кишки проксимальнее места обструкции (см. правило 3-6-9)

• преимущественно центральное расположение расширенных петель

• множественные расширенные петли кишки

• визуализируются круговые складки (valvulae conniventes)

• уровни газа и жидкости при рентгенографии в вертикальном положении, особенно подозрительные, если:

  • их ширина >2,5 см

  • они находятся в одной и той же петле кишки, но на разной высоте (разница по высоте >2 см)

Однако непроходимость (которая может представлять собой выраженную механическую непроходимость) также может проявляться следующими признаками ^ref:

• отсутствие газа в брюшной полости: наличие газа в тонкой кишке зависит от рвоты, установки назогастрального зонда и уровня непроходимости

• симптом «нитки бус»: небольшие скопления газа в заполненной жидкостью тонкой кишке

КТ

КТ более чувствительна, чем рентгенография, и в большинстве случаев позволяет выявить причину. КТ-признаки могут включать:

• расширенные петли тонкой кишки >2,5 см от наружной стенки до наружной стенки

• петли нормального калибра или спавшиеся петли дистальнее места обструкции

• симптом тонкокишечного кала

• симптом жировой вырезки (обычно указывает на спаечную тонкокишечную непроходимость)

Закрытопетлевая непроходимость диагностируется, когда петля кишки различной длины окклюзирована в двух соседних точках по своему ходу; она может быть частичной или полной и характеризуется следующими признаками:

• асимметричный отёк брыжейки с вовлечением сегмента замкнутой петли

• растяжение или резкая угловая деформация/сужение брыжеечных сосудов вследствие их искривления у входа/выхода замкнутой петли

• радиальное расположение нескольких расширенных, заполненных жидкостью петель кишки

• U-образная или C-образная конфигурация замкнутой петли, которая часто лучше всего видна на корональных реконструкциях

• симптом клюва в месте веретенообразного сужения, охватывающий оба конца замкнутой петли

• симптом водоворота, отражающий ротацию петель кишки вокруг фиксированной точки

• интрамуральное кровоизлияние: содержимое высокой плотности в стенке пораженной тонкой кишки, наиболее отчетливо видимое при бесконтрастном исследовании

Странгуляция представляет собой нарушение кровотока (снижение перфузии) в тонкой кишке, вызванное обструкцией, которое может приводить к ишемии кишечника. Обструкции по типу замкнутой петли сопряжены с особенно высоким риском развития ишемии и инфаркта. В основном это наблюдается при запоздалой диагностике (до 10% случаев тонкокишечной непроходимости) и ассоциировано с высокой летальностью. Выявление странгуляции обычно основывается на клинических данных и результатах лабораторных исследований, но его точность повышается при учете данных КТ:

• асцит высокой плотности

• локализованное скопление жидкости или кровоизлияние в брыжейке

Другие КТ-признаки странгуляции неспецифичны и включают:

• слабое накопление контраста стенкой кишки или его отсутствие (ишемия)

• утолщение и повышенное ослабление стенки кишки (кровоизлияние)

• повышенное ослабление кишечного содержимого вследствие кровоизлияния

• симптом зазубренного клюва

• пневматоз кишечника и/или газ в воротной вене

• большой объем асцита

• необычный ход брыжейки

• диффузное полнокровие брыжеечных сосудов

• диффузное затуманивание клетчатки брыжейки

Пероральное позитивное контрастное вещество обычно не требуется для диагностики тонкокишечной непроходимости, так как оно имеет свойство разбавляться при тонкокишечной непроходимости, не достигает переходной зоны и может затруднять оценку кишечной стенки (тем самым ограничивая выявление ишемии кишки).

В неосложненных случаях спаечной тонкокишечной непроходимости, когда отсутствуют такие осложнения, как ишемия или перфорация, может применяться проба с водорастворимым контрастным веществом. Этот подход преследует как диагностические, так и терапевтические цели.

МРТ

МРТ обычно не применяется для диагностики тонкокишечной непроходимости, однако играет роль при обследовании беременных пациенток, которым противопоказано ионизирующее излучение.

УЗИ

УЗИ — это исследование у постели больного, которое может помочь в диагностике тонкокишечной непроходимости. Данные исследования, указывающие на тонкокишечную непроходимость:

• расширенная петля кишки (диаметр >3 см)

• неэффективная перистальтика

  • приводит к маятникообразному движению («вперёд-назад») или «закручиванию» внутрипросветного содержимого

• выраженность циркулярных складок (valvulae conniventes)

  • наблюдается в расширенных петлях тощей кишки

Уровень обструкции обычно оценивают косвенно, а не определяют напрямую, исходя из вовлечения восходящей/нисходящей ободочной кишки, морфологии петель тонкой кишки (паттерн высоких складок слизистой присутствует в тощей кишке и отсутствует в подвздошной) и вовлечения желудка.

Данные исследования, указывающие на ишемию/инфаркт кишки:

• экстралюминальная свободная жидкость

• «заострённый» треугольный вид свободной межпетлевой жидкости иногда называют симптомом «танга»

• отсутствие перистальтики

• утолщение стенки кишки >3 мм

• со сглаживанием слоистости (архитектоники) стенки

• интрамуральный газ

Рентгенологическое заключение

Ключевые особенности, которые необходимо отразить в рентгенологическом протоколе:

• является ли непроходимость простой, с одной точкой обструкции или по типу замкнутой петли

• локализация обструкции и вид переходной зоны

• количество точек обструкции

  • особенно при непроходимости, обусловленной поражением серозной оболочки или фиксацией тонкой кишки вследствие инфекционного или злокачественного процесса

• наиболее вероятная этиология

• наличие осложнений (например, перфорации или ишемии)

Лечение и прогноз

Лапаротомия/лапароскопия показана пациентам с ухудшением клинического состояния (например, лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, метаболический ацидоз), генерализованным перитонитом или признаками ишемии либо перфорации по данным лучевых методов исследования.

Консервативное лечение тонкокишечной непроходимости обычно включает функциональный покой кишечника и декомпрессию через назогастральный зонд. В дополнение к этому, как правило, проводят инфузионную терапию или парентеральное питание.

Пробы с водорастворимым контрастным веществом используются как диагностический и лечебный инструмент при тонкокишечной непроходимости без формирования замкнутой петли. Существуют различные протоколы, но обычно они включают пероральное или через назогастральный зонд введение около 100 мл водорастворимого контрастного вещества с последующим выполнением обзорных рентгенограмм брюшной полости через 6–12 часов для оценки пассажа контрастного вещества в толстую кишку. Если контрастное вещество не поступило в толстую кишку через 24 часа после введения, это свидетельствует о маловероятности спонтанного разрешения непроходимости и служит относительным показанием к хирургическому вмешательству. Традиционно использовался Гастрографин, однако другие водорастворимые препараты обладают аналогичной эффективностью.

Дифференциальный диагноз

• динамическая кишечная непроходимость (илеус)

  • клиническая картина может быть схожей: тошнота, рвота и боль в животе

  • наличие газа в сигмовидной или прямой кишке с большей вероятностью указывает на динамическую непроходимость

  • диффузно расширенные петли кишечника без зоны перехода (включая толстую кишку) с большей вероятностью соответствуют динамической непроходимости (илеусу)

  • недавняя или сопутствующая травма, хирургическое вмешательство либо инфекционный/воспалительный процесс с большей вероятностью указывают на динамическую непроходимость (илеус)

  • симптом калового содержимого в тонкой кишке с большей вероятностью указывает на тонкокишечную непроходимость

• причины дилатации тонкой кишки, не обязательно обусловленные непроходимостью

  • эндометриоз

  • ишемия

  • энтерит

    • часто приводит к утолщению стенки кишки и умеренной дилатации с отёком брыжейки, но без зоны перехода. Также может наблюдаться вовлечение желудка и толстой кишки

  • лекарственно-индуцированные причины

    • ангионевротический отёк

    • химиотерапия

• толстокишечная непроходимость

  • рак ободочной кишки

  • опухоль илеоцекального угла

• атрезия тонкой кишки у детей

См. также

• кишечная непроходимость

  • непроходимость по типу замкнутой петли

  • толстокишечная непроходимость

• ишемия кишечника

• правило 3-6-9