Непроходимость по типу замкнутой петли

Непроходимость по типу замкнутой петли — это специфический вид кишечной непроходимости, при котором просвет кишки перекрыт в двух точках по ее ходу; классически, но не всегда, переходные зоны расположены рядом в одной анатомической области.

Терминология

Замкнутая петля представляет собой сегмент кишки, не имеющий проксимального или дистального выхода для декомпрессии. Кишечная непроходимость без формирования замкнутой петли называется простой или открытой обструкцией.

Клиническая картина

Клиническая картина включает признаки и симптомы кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота, а также звонкие или отсутствующие кишечные шумы.

Осложнения

При непроходимости по типу замкнутой петли риск странгуляции (нарушения кровоснабжения) или ишемии вследствие перерастяжения выше, чем при других типах непроходимости, что приводит к некрозу и перфорации кишки.

Патология

Этиология

Тонкокишечная непроходимость по типу замкнутой петли возникает при обструкции кишки в двух точках, обычно расположенных близко друг к другу, что изолирует кишечное содержимое в замкнутом сегменте и приводит к прогрессирующему нарушению кровоснабжения с высоким риском развития ишемии и инфаркта.

Тонкокишечная непроходимость по типу замкнутой петли возникает вторично вследствие спаечных тяжей, грыж (внутренних или наружных) или заворота:

• спаечная болезнь

  • наиболее частая причина

  • петля кишки ущемляется под спаечным тяжом, что приводит к прогрессирующему расширению и перекруту

  • чаще ассоциируется с антеколическим проведением петли Ру при гастрошунтировании по Ру

• внутренние грыжи

  • вторая по частоте причина

  • результат хирургических вмешательств (чаще всего гастрошунтирования по Ру) или врождённых дефектов

  • наиболее часто возникают при ретроколическом проведении петли Ру при гастрошунтировании по Ру

• наружные грыжи (например, вентральные, паховые или бедренные)

• первичный заворот тонкой кишки

  • в отличие от ротационных изменений, наблюдаемых при непроходимости по типу замкнутой петли, также может приводить к патофизиологии замкнутой петли

• непроходимость приводящей петли

  • особый подтип, при котором нарушается отток из билиопанкреатической петли, что приводит к формированию замкнутой петли с вовлечением культи желудка

  • может вызывать особые трудности в диагностике, так как алиментарная петля (петля по Ру) часто не расширена, и, следовательно, состояние пациента не улучшается при декомпрессии назогастральным зондом

• заворот толстой кишки (сигмовидной или слепой)

  • кроме того, толстокишечная непроходимость на одном уровне в сочетании с состоятельным илеоцекальным клапаном (наблюдается у 75% пациентов) также приводит к патофизиологии замкнутой петли с риском перфорации слепой кишки

При закрытопетлевой кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое оказывается заблокированным, что приводит к повышению давления вследствие продолжающейся продукции жидкости. Это давление может превышать венозное, нарушая перфузию и вызывая дальнейшую экстравазацию жидкости в стенку кишки и брыжейку, тем самым усугубляя непроходимость. Кровоснабжение нарушается из-за сужения у входа и выхода из замкнутой петли, а также вследствие ротации, происходящей при расширении и перекруте вокруг точки фиксации.

Закрытопетлевая непроходимость также может протекать как необструктивное или частично обструктивное состояние, при котором венозный застой развивается скрыто, без выраженной обтурации просвета. Такой вариант может возникать, когда дефект, ущемляющий кишку, шире или сдавливает ее слабее, например, при внутренних грыжах после гастрошунтирования. В этих случаях петли кишки выглядят полнокровными, с сосудами, направленными в сторону переходной зоны, но без выраженного расширения. У пациентов могут отмечаться менее острые симптомы и более интермиттирующий дискомфорт.

Рентгенологические признаки

КТ

Непроходимость по типу замкнутой петли диагностируется, когда кишечная петля различной протяженности окклюзирована в двух смежных точках на своем протяжении; она может быть частичной или полной и сопровождается следующими характерными признаками:

• асимметричный отёк брыжейки в области замкнутого сегмента петли

• натяжение или резкая ангуляция/сужение брыжеечных сосудов вследствие их деформации в области входа/выхода замкнутой петли

• радиальное расположение нескольких расширенных, заполненных жидкостью петель кишки

• U-образная или C-образная конфигурация замкнутой петли, которая чаще всего лучше визуализируется на корональных реконструкциях

• симптом «двойного клюва» в месте веретенообразного сужения, охватывающий оба конца замкнутой петли

• симптом завихрения, отражающий ротацию петель кишки вокруг фиксированной точки

• интрамуральное кровоизлияние: жидкость высокой плотности в стенке пораженной тонкой кишки, наиболее выраженная при бесконтрастном исследовании

Странгуляция представляет собой нарушение кровотока (снижение перфузии) в тонкой кишке, вызванное непроходимостью, что может привести к ишемии кишки. Обструкция по типу замкнутой петли сопряжена с особым риском ишемии и инфаркта. Это в основном наблюдается при несвоевременной диагностике (10–35% случаев тонкокишечной непроходимости) и связано с высокой летальностью. Признаки неспецифичны и включают:

• утолщение и повышение ослабления стенки кишки

• повышение ослабления содержимого кишки вследствие кровоизлияния

• симптом ореола (halo sign) или мишени (target sign)

• пневматоз стенки кишки (pneumatosis intestinalis)

• газ в системе воротной вены

• локализованное скопление жидкости или кровоизлияние в брыжейке

Повышенное ослабление содержимого кишки в закрытой петле (>8 HU) по сравнению с содержимым в расширенной проксимальной петле легко измерить и, в отличие от ослабления кишечной стенки, на него не влияет введение контрастного вещества. В одном исследовании чувствительность составила 64%, а специфичность — 99%. Следует отметить, что отрицательный результат (ослабление ≤8 HU) не позволяет достоверно исключить некроз кишки, учитывая умеренную чувствительность, и этот признак следует оценивать в совокупности с другими КТ-признаками.

Лечение и прогноз

Риск странгуляции обусловливает высокую заболеваемость и летальность при кишечной непроходимости по типу закрытой петли. Требуется экстренное хирургическое вмешательство, особенно при развитии ишемии.