Перфорация кишечника

Перфорация кишечника, как перфорация тонкой кишки, так и перфорация толстой кишки, может возникать при множестве различных состояний, однако наиболее частыми являются:

• кишечная непроходимость (как тонкокишечная, так и толстокишечная)

• ишемия кишечника

• тяжёлая язвенная болезнь

• дивертикулярная болезнь

• инфекция

• злокачественные заболевания

  • опухоли ЖКТ

  • прямая опухолевая инвазия

• травма: тупая или проникающая

• аутоиммунные заболевания

• ятрогенные причины, например, периоперационные, при эндоскопии

Перфорация пищевода формально относится к перфорациям ЖКТ, однако её причины, диагностика и прогноз отличаются, поэтому она рассматривается в отдельном разделе.

Перфорация кишечника у новорождённых часто обусловлена некротизирующим энтероколитом и описывается отдельно.

Клиническая картина

Классическая клиническая картина включает внезапную и острую боль в животе, иногда с локальным перитонизмом или «доскообразным» животом при осмотре.

Однако клиническая картина может меняться в зависимости от этиологии. Например, если перфорация вызвана кишечной непроходимостью, может наблюдаться начальное облегчение боли по мере спадения расширенной кишки. Затем боль возобновляется по мере развития перитонита.

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика перфорации кишечника практически всегда основывается на визуализации пневмоперитонеума.

Обзорная рентгенография

• свободный газ под куполом диафрагмы является классическим признаком пневмоперитонеума на рентгенограммах органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении и подозрителен в отношении перфорации кишки

• другие признаки пневмоперитонеума на рентгенограммах брюшной полости, включая симптом Риглера

Рентгеноскопия

• подозрение на гастродуоденальную перфорацию

  • исследование верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастным веществом обычно не является первичным методом для выявления предполагаемой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, но может быть полезно для подтверждения сомнительных данных КТ или для определения точной локализации небольшого перфоративного отверстия

• подозрение на перфорацию тонкой кишки

  • пассаж бария по тонкой кишке уступает КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастным усилением в обнаружении и локализации перфорации тонкой кишки

• подозрение на перфорацию толстой кишки

  • ирригоскопия с одинарным контрастированием барием обычно не показана при подозрении на перфорацию толстой кишки

    • причина перфорации толстой кишки обычно очевидна, и такие пациенты обычно подлежат экстренному хирургическому вмешательству

Ультразвуковое исследование

• хотя ультразвуковое исследование не является основным методом оценки пневмоперитонеума, свободный газ можно выявить при УЗИ при наличии акустической тени от газа вдоль брюшины

• прежде чем делать заключение о пневмоперитонеуме, убедитесь, что газ находится не в просвете толстой кишки

КТ

КТ является основным методом визуализации для выявления и локализации перфорации кишечника. КТ позволяет точно определить место перфорации в 85% случаев. Место перфорации часто можно локализовать по:​

• прослеживанию пневмоперитонеума к определенному отделу кишечника: если газ находится в верхнем этаже брюшной полости, более вероятна перфорация верхних отделов ЖКТ; если газ выявляется в полости малого таза, перфорация более вероятна в толстой кишке или, реже, в тонкой кишке; если газ расположен экстраперитонеально, место перфорации, скорее всего, забрюшинное 

• локальной тяжистости перитонеальной клетчатки, утолщению стенки кишки или патологическому накоплению контрастного вещества стенкой кишки

• нарушению целостности (дефекту) стенки кишки

• экстравазации перорального контрастного вещества (при его введении) 

  • если подозрение на перфорацию кишечника является основным показанием к исследованию, то проведение исследования с водорастворимым контрастным веществом целесообразно ^ref

• если перфорация кишечника возникает вследствие обструкции, перфорация обычно происходит в месте максимального растяжения кишки и может располагаться на расстоянии от непосредственной причины кишечной непроходимости ^ref

• перфорация кишечника может не приводить к пневмоперитонеуму, однако выход жидкого содержимого кишки может сформировать флегмону или абсцесс ^ref

Лечение и прогноз

Поскольку попадание кишечного содержимого в брюшную полость может привести к летальному перитониту, таким пациентам традиционно проводится экстренное оперативное лечение.

Некоторым пациентам без признаков сепсиса экстренная операция может не потребоваться, если перфорация небольшая или отграниченная; в таких случаях может применяться антибиотикотерапия.

Дифференциальный диагноз

• при отсутствии четкой точки затекания контрастного вещества из просвета дифференциальный ряд в первую очередь включает причины пневмоперитонеума

  • недавнее хирургическое вмешательство

  • перитонеальные дренажи или диализные катетеры

  • повышенное давление в дыхательных путях при вентиляции

Практические моменты

• перфорация толстой кишки, как правило, приводит к большему объему пневмоперитонеума, чем свободной жидкости

• перфорация верхних отделов ЖКТ обычно сопровождается относительно большим объемом свободной жидкости и меньшим количеством газа (пневмоперитонеумом)

• наличие пневмоперитонеума в перипортальной области также указывает на перфорацию верхних отделов ЖКТ