Травма кишечника и брыжейки

Травма кишечника и брыжейки может быть результатом тупой, проникающей и ятрогенной травмы. КТ является золотым стандартом визуализации, однако данные исследования при КТ неспецифичны.

Эпидемиология

Кишечник и брыжейка повреждаются примерно в 2,5% (диапазон 0,3–5%) случаев тупой травмы живота. Однако повреждения кишечника и брыжейки предсказуемо чаще встречаются при проникающей травме. Повреждение кишечника неизменно оказывается наиболее частой травмой органов брюшной полости и малого таза, пропускаемой при КТ.

Патология

Этиология

Огнестрельные ранения (~75%) и ножевые ранения (~20%) являются основными причинами повреждения кишечника и брыжейки при проникающей травме. Дорожно-транспортные происшествия — наиболее частая причина тупой травмы, за ними следуют падения, нападения и спортивные травмы.

Типы

Локализация повреждений кишечника в порядке убывания частоты:

• тощая кишка (вблизи связки Трейтца/дуоденоеюнального изгиба)

• подвздошная кишка (вблизи илеоцекального клапана)

• ободочная кишка (слепая кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка)

• прямая кишка

• двенадцатиперстная кишка (сегменты D2 и D3)

• желудок (большая кривизна)

Механизмы травмы кишечника включают компрессионный/раздавливающий тип, срезывающий тип (от точек фиксации брыжейки) и разрывной тип (вследствие повышения внутрипросветного давления) и могут включать:

• перфорация

• интрамуральная гематома или отёк

• активное кровоизлияние

• надрыв серозной оболочки

• дегловинг (крайне редко)

Повреждения брыжейки могут включать:

• активное кровотечение из разрыва

• гематома брыжейки

• разрывы брыжейки (например, повреждение брыжейки по типу «ручки лейки»), которые могут сформировать ворота для острого или отсроченного образования внутренней грыжи кишки

Системы оценки тяжести

Несколько систем градации (RAPTOR и BIPS), использующих различные клинические параметры и данные КТ, были валидированы и коррелируют с интраоперационными находками и необходимостью хирургического вмешательства.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки в вертикальном положении может выявить свободный поддиафрагмальный газ вследствие травматического повреждения кишечника, однако рентгенограммы, назначаемые при травме, практически всегда выполняются в положении лёжа на спине, что снижает чувствительность выявления пневмоперитонеума. Рентгенография брюшной полости не показана при травме при доступности КТ.

КТ

Повреждение кишечника

• прямые признаки

  • видимое нарушение целостности стенки кишки

  • перфорация

    • при тупой травме: наличие экстралюминального перорального контрастного вещества (если применялось) или кишечного содержимого; экстралюминальный свободный газ (особенно при отсутствии пневмоторакса/пневмомедиастинума)

    • при проникающей травме: экстралюминальный свободный газ неспецифичен для перфорации кишки; затекание контрастного вещества/выход кишечного содержимого за пределы просвета и раневой канал, доходящий до кишки, считаются наиболее чувствительными признаками; утолщение стенки/ушиб брыжейки менее чувствительны

• косвенные признаки

  • интрамуральная гематома: нарушение целостности стенки кишки с её утолщением (>3-4 мм); может быть полной (т. е. с перфорацией) или неполной

  • умеренный/большой объём свободной жидкости без повреждения паренхиматозных органов

  • межбрыжеечная (межпетлевая) жидкость, часто треугольной формы

  • патологическое накопление контраста стенкой кишки: сниженное вследствие повреждения брыжеечных сосудов и ишемии тонкой кишки или повышенное из-за сосудистой проницаемости на фоне гипоперфузии

  • положительный симптом ремня безопасности повышает вероятность травматического повреждения кишки

  • фекализация

Повреждение брыжейки

• прямые признаки

  • активная экстравазация контрастного вещества указывает на продолжающееся кровотечение и значительное повреждение брыжейки

  • межбрыжеечная (межпетлевая) свободная жидкость, часто треугольной формы

  • четкообразный вид и обрыв брыжеечных сосудов

  • резкий обрыв брыжеечных сосудов

  • скопление («депонирование») контрастного вещества при многофазном исследовании

• косвенные признаки

  • инфильтрация брыжейки: снижение прозрачности и тяжистость жировой клетчатки

  • гематома брыжейки

  • утолщение стенки кишки

Лечение и прогноз

Несмотря на растущую популярность консервативного ведения травм органов брюшной полости (например, разрыва печени или селезёнки), травматические повреждения кишечника и брыжейки, такие как перфорация или активное брыжеечное кровотечение, по-прежнему требуют оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

• шоковый кишечник: диффузное утолщение стенки кишки (вследствие отёка) с повышенным накоплением контраста