Травма селезёнки

Травма селезёнки может возникать в результате тупой или проникающей травмы, а также вторично вследствие медицинских вмешательств (т. е. ятрогенно). Селезёнка — наиболее часто повреждаемый внутренний орган при тупой травме.

Эпидемиология

При тупой травме на повреждения селезёнки приходится до 49% всех травм органов брюшной полости.

Клиническая картина

У пациентов может наблюдаться боль в левом подреберье, в левой половине грудной клетки, иррадиация боли в левое плечо (отражённая боль вследствие раздражения диафрагмы), а также признаки артериальной гипотензии или шока.

Патология

Селезёнка может повреждаться при тупой или проникающей травме, либо повреждение может быть ятрогенным (например, при колоноскопии).

Виды повреждений

• разрыв

• гематома: подкапсульная (чаще) или внутрипаренхиматозная

  • «селезёнка Сёра»

• активное кровотечение (кровоизлияние)

• псевдоаневризма или АВ-фистулы (приблизительно в 15% случаев травмы селезенки)

• инфаркт селезенки (редко)

Классификация

• система оценки тяжести повреждений селезенки AAST

Ассоциированные состояния

Травма селезенки часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости:

• левый купол диафрагмы

• левая доля печени

• левая почка

• левый надпочечник

• хвост поджелудочной железы

При проникающей травме селезенка повреждается чаще, чем кишечник.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

• Для выявления свободной жидкости может выполняться FAST-исследование

  • особенно в верхнем этаже брюшной полости

  • свежая кровь обычно анэхогенна

  • отсутствие свободной жидкости не исключает повреждение селезёнки

• может определяться нарушение эхоструктуры селезёнки, указывающее на разрыв, или гипоэхогенные участки, представляющие собой гематому

КТ

КТ является методом выбора для оценки травмы селезёнки:

• паренхиму селезенки следует оценивать в портально-венозную фазу, поскольку неоднородное накопление контраста в селезенке («зебровидная» или «психоделическая» селезенка), видимое в артериальную фазу, может симулировать разрыв/ушиб селезенки; сканирование в артериальную фазу может быть полезно для выявления сосудистых повреждений, таких как псевдоаневризма и АВ-фистула

• разрывы определяются как линейные или ветвящиеся зоны гиподенсности (географический паттерн)

• подкапсульные гематомы визуализируются как скопления жидкости низкой плотности, прилежащие к селезенке и деформирующие ее архитектонику

• активное кровоизлияние визуализируется как субстанция высокой плотности (80-95 HU) за счет экстравазации контрастного вещества, увеличивающаяся в размерах на отсроченных изображениях

• псевдоаневризмы и АВ-фистулы имеют сходную картину с активным кровоизлиянием при первичном сканировании, но не увеличиваются в размерах в отсроченные фазы и соответствуют плотности пула крови

• дольчатость селезенки (вырезки) может быть ошибочно принята за разрыв

  • они обусловлены сохранением дольчатого строения селезенки после завершения ее развития

  • в отличие от разрыва, щель обычно гладкая с закругленным краем и не сопровождается прилежащей подкапсульной гематомой или перилиенальной жидкостью

  • некоторые более крупные щели могут содержать жировую ткань

ДСА

• активная экстравазация контрастного вещества, ограниченная паренхимой селезенки

• активная экстравазация контрастного вещества в брюшную полость

• очаговые зоны отсутствия накопления контраста

• псевдоаневризма

• артериовенозная фистула

• множественные мелкие точечные зоны интрапаренхиматозной экстравазации контрастного вещества (селезенка Сера)

Лечение и прогноз

Большинство повреждений селезенки у гемодинамически стабильных пациентов лечатся консервативно. Эмболизация селезеночной артерии играет важную роль в лечении тяжелых повреждений селезенки высокой степени (как у гемодинамически стабильных, так и у нестабильных пациентов; тактика зависит от лечебного учреждения).

Спленэктомия рассматривается хирургической бригадой при наличии выраженного активного кровотечения, выявленного на КТ.

Осложнения

К осложнениям травмы селезенки относятся:

• отсроченный разрыв селезенки (~5% у пациентов, получавших консервативное лечение)

• псевдокиста селезенки (<1%)

• формирование абсцесса селезенки

• псевдоаневризма селезеночной артерии