Сфокусированная ультразвуковая оценка при травме (FAST-протокол)

Фокусированная ультразвуковая оценка при травме (FAST) — это ультразвуковое исследование у постели больного (POCUS), выполняемое при поступлении пациента с травмой.

Оно неизменно проводится клиницистом, прошедшим соответствующее обучение, и рассматривается как «продолжение» процесса клинической оценки при травме для быстрого принятия решений. Некоторые исследования показали отсутствие существенной разницы в диагностической точности между радиологами и специалистами нерадиологического профиля.

Основная цель исследования у пациента с травмой — выявление свободной жидкости в брюшной полости (в контексте травмы предполагается гемоперитонеум), что позволяет незамедлительно направить пациента в операционную, на КТ или выполнить другие вмешательства. Повреждение паренхиматозных органов выявляется редко, а при его наличии может потребоваться дополнительное обследование.

Опубликовано множество работ, подробно описывающих преимущества и недостатки этого исследования. Чувствительность FAST-сканирования в выявлении свободной жидкости в брюшной полости составляет ~90% (диапазон 75–100%), а специфичность — ~95% (диапазон 88–100%). Чувствительность в выявлении повреждений паренхиматозных органов значительно ниже. 

Большинство исследований в литературе по неотложной медицине указывают на то, что свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется при ультразвуковом исследовании до тех пор, пока ее объем не превысит 500 мл. Таким образом, отрицательный результат исследования не исключает кровотечения, которое со временем может стать клинически значимым. Более того, повреждения сосудов брыжейки, паренхиматозных органов, полых органов и разрывы диафрагмы могут не приводить к скоплению свободной жидкости в брюшной полости и, следовательно, могут остаться невыявленными. 

Оно заменило диагностический перитонеальный лаваж в качестве предпочтительного первичного метода оценки гемоперитонеума.

В нескольких исследованиях чувствительность и специфичность ультразвукового исследования органов грудной клетки для выявления пневмоторакса после тупой травмы составили 86–98% и 97–100% соответственно, превосходя рентгенографию органов грудной клетки в положении лёжа на спине.

Методика

• пациент в положении лёжа на спине

• конвексный датчик 3.5-5.0 MHz

• сканирование может проводиться в пяти областях:

  • перикардиальная проекция: обычно называется подрёберной (субкостальной) или подмечевидной (субксифоидальной) проекцией

    • для оценки состояния перикарда печень в эпигастральной области чаще всего используется в качестве акустического окна к сердцу

    • потенциальное пространство между висцеральным и париетальным листками перикарда осматривается на наличие выпота в полости перикарда

    • если анатомические особенности препятствуют установке датчика в эпигастральной области, могут использоваться парастернальная или апикальная четырёхкамерная проекции

  • проекция правого фланка

    • часто называется перигепатической проекцией, проекцией кармана Морисона или проекцией правого верхнего квадранта

    • четыре потенциальных пространства последовательно осматриваются на наличие скопления свободной жидкости

    • сначала визуализируют печеночно-почечное пространство (карман Морисона) с последующей оценкой расположенных более краниально поддиафрагмального и плеврального пространств

    • визуализация нижнего полюса почки, который переходит в правый боковой канал, определяет каудальную границу адекватной визуализации

  • проекция левого фланка

    • часто называется периселезеночной проекцией или проекцией левого верхнего квадранта

    • четыре потенциальных пространства последовательно осматриваются аналогично правому фланку, однако слева оценивается селезеночно-почечное пространство

  • тазовая проекция

    • часто называется надлобковой проекцией; данная область представляет собой наиболее низко расположенное (гравитационно-зависимое) перитонеальное пространство у пациента с травмой в положении лежа на спине

    • поперечное сканирование: с использованием мочевого пузыря в качестве ультразвукового окна исследуется дугласово пространство или прямокишечно-пузырное углубление на наличие свободной жидкости

Расширенный протокол FAST (eFAST) в настоящее время является стандартом оказания помощи и выполняется путем включения двух проекций для оценки передней поверхности грудной клетки:

• проекции передней плевры

  • передняя плевра оценивается на наличие или отсутствие скольжения легкого как чувствительного, но неспецифического признака травматического пневмоторакса

  • датчик ориентируют сагиттально по среднеключичной линии между ключицей и диафрагмой

  • рекомендуется двустороннее исследование 5–8 межреберий спереди и сбоку

Причины ложноотрицательных результатов

• ожирение: значительно затрудняет оценку брюшной полости

• подкожная эмфизема

• дорсальное акустическое усиление, обусловленное наполненным жидкостью мочевым пузырем, может приводить к пропуску свободной жидкости при визуализации полости таза

Причины ложноположительных результатов

• эпикардиальные жировые подвески, нисходящая аорта и кисты перикарда могут быть ошибочно приняты за выпот

• ранее существовавший асцит, плевральный и перикардиальный выпот, обусловленные соматическими заболеваниями

• околопочечная клетчатка, ошибочно принятая за внутрибрюшинную свободную жидкость

• семенные пузырьки, ошибочно принимаемые за свободную жидкость в полости малого таза у молодых мужчин

История и этимология

Ультразвуковое исследование впервые было применено для обследования пациентов с травмой в Европе в 1970-х годах.